Infecção, sepse e meningite em recém-nascidos surinameses (InSepSur)

Design de estudo:

O Hospital Acadêmico Paramaribo (AZP) possui a maior unidade de assistência perinatal do Suriname. Recentemente, a AZP inaugurou a única unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) do país. Este estudo tem como objetivo incluir todos os recém-nascidos que se apresentam aqui e nas unidades de saúde de alto e médio porte com sinais clínicos de infecção, sepse ou meningite (idade: 0-1 mês) que requerem investigação de infecção. Juntamente com a inclusão desses recém-nascidos, segue-se uma descrição epidemiológica detalhada dos recém-nascidos com doenças infecciosas. A inclusão será feita por um dos 10 residentes, com aprovação de um dos 5 pediatras assistentes. Juntamente com coletas de sangue padrão para parâmetros de infecção (em t = 0 e t = 48 horas), hemocultura (em t = 0 horas) e cultura de LCR (em t = 0 horas), soro e LCR serão separados para nosso estudo de biomarcador . Para todos os neonatos, será seguido o protocolo local normal para o manejo de infecção, sepse ou meningite. Isso inclui tratamento antibiótico por 7 dias quando 1) a suspeita clínica de infecção na admissão era alta; 2) os parâmetros de infecção são aberrantes em 48 horas; 3) a hemocultura é positiva. Caso contrário, o tratamento com antibióticos é interrompido após 48 horas. O protocolo adicional inclui mudanças necessárias no suporte respiratório, suporte circulatório (fluido) e alimentação. Os tratamentos médicos podem ser cardiotônicos e tratamentos para hiperglicemia e convulsões. Os recém-nascidos são divididos em 5 grupos com base no curso do tratamento antibiótico e nos resultados da cultura: 1) Controles basais (sem sinais de infecção): recém-nascidos admitidos para coletas de sangue em série em t = 0 e 48 horas para hiperbilirrubinemia não complicada (com icterícia, mas sem outras sinais de infecção); 2) Sinais de infecção, subdivididos em: 2a) Sem infecção: interrupção dos antibióticos após 48 horas; culturas negativas; 2b) Infecção clínica: antibióticos de 7 dias; culturas negativas; 2c) Sepse: hemocultura bacteriana positiva; 2d) Meningite: cultura de líquor bacteriana positiva.

Tamanho e poder da amostra:

O tamanho da amostra e a análise do poder são complicados porque a Pesquisa de Mortalidade Infantil e Perinatal do Suriname fornece apenas dados sobre mortalidade como resultado de infecção (entre outras causas), sem dados sobre a incidência de infecção neonatal. Estimamos uma incidência de admissão por sinais clínicos de infecção de 50 por 1.000 nascidos vivos (5%) na UTIN da AZP. Uma taxa anual de natalidade na AZP de cerca de 3.000 nascidos vivos por ano nos dá n=150 recém-nascidos com sinais de infecção divididos em quatro grupos. Com base nessas estimativas, o tamanho de amostra recomendado para toda a população seria n=1.538 (margem de erro de 1% e IC de 99%). Como a incidência de recém-nascidos para os quais se aplicam os critérios de exclusão e a incidência dos subgrupos são atualmente desconhecidas, e para compensar a perda de seguimento, decidimos incluir o período de um ano (n = 3.000). O estudo do biomarcador é de natureza exploratória e pretendemos um grupo de controle de linha de base de n = 40 (n maior pode ser difícil de estabelecer devido a restrições práticas). Em nossa análise, ajustaremos a idade gestacional e a etnia. A ausência de dados prévios sobre os níveis de biomarcadores em relação à infecção neonatal nos impede de estimar poder. Com a análise de soros e LCR de nossas 150 inclusões, pretendemos realizar isso para futuros estudos de biomarcadores de acompanhamento.

Metodologia:

Epidemiologia: Os seguintes dados serão registrados na admissão (t=0 horas) e durante (t=48 horas): data e hora, idade materna, sexo, resultado da cultura materna para estreptococo do grupo B, febre materna, (prematura) prolongada ruptura de membranas ((P)PROM), idade gestacional (se desconhecida de acordo com Ballard), local e modo de parto, escores de Apgar, peso ao nascer, gênero, etnia, contagem e diferenciação de leucócitos, contagem de trombocitos, PCR, tratamento com antibióticos (tipo, duração), sepse (início precoce/tardio, linha), sobrevivência/expiração. A Pontuação para Fisiologia Aguda Neonatal II será pontuada em t=0 e 48 horas. .

Separação do soro: O sangue total será coletado por punção venosa em um microtainer de soro (500 μL). As amostras de soro serão separadas por centrifugação a 2500 xg por 15 minutos e mantidas em gelo até o armazenamento. Todas as amostras de soro e LCR serão armazenadas a -80°C no laboratório central da AZP. As amostras de soro e LCR em lote serão embaladas em gelo seco (máx. 24 horas; de acordo com as diretrizes da Associação Internacional de Transporte Aéreo) e transportado para o Laboratório de Biomedicina Endotelial e Drogas Vasculares em Groningen.

Tecnologia Luminex®: Nosso laboratório em Groningen tem uma vasta experiência com o uso de matrizes Luminex® para a medição de múltiplas moléculas de adesão ao mesmo tempo em amostras clínicas de pacientes (isto é, multiplexação). Atualmente, a técnica é aplicada com sucesso em pesquisas básicas e translacionais e está gradualmente entrando na clínica, permitindo a compilação de um multiarray diagnóstico de moléculas para doenças complexas, como sepse ou câncer. Consulte a Tabela 1 para obter moléculas de adesão específicas e suas enzimas de desprendimento associadas que incluímos em nossa matriz. Medição de L-, E- e P-selectina solúveis, molécula de adesão intercelular (ICAM-1), molécula de adesão celular vascular (VCAM-1), elastase de neutrófilos (NE), matriz-metaloproteinase-9 (MMP-9), o inibidor tecidual da metaloproteinase (TIMP-1) e o domínio ADAM metalopeptidase 17 (ADAM-17) serão realizados com Luminex®; NE e ADAM-17 serão analisados ​​por ELISA enquanto o Luminex® ainda não estiver disponível para essas moléculas. Também usaremos o Luminex® para medir a Angiopoetina-1 e -2 circulante e o receptor Tie-2 solúvel como marcadores de ativação de células endoteliais. Para ensaios Luminex® (Life Technologies), volumes diluídos apropriados de amostras serão divididos em alíquotas em placas de 96 poços. A análise simultânea ocorrerá com o Luminex® 100 Analyzer (Life Technologies). O ELISA será realizado de acordo com o protocolo do fabricante (sistemas de P&D).

Análise estatística:

As taxas de incidência e os determinantes epidemiológicos serão calculados ao final do período de inclusão. Variáveis ​​categóricas serão apresentadas como números e porcentagens e variáveis ​​contínuas como média +/- DP ou, se não forem distribuídas normalmente, como mediana +/- 10º percentil. Os dados categóricos serão comparados com o qui-quadrado e as variáveis ​​contínuas com o teste t independente ou ANOVA two-way. Para avaliar o efeito independente das combinações de biomarcadores (razões cAM/SE) na ocorrência de infecções, regressão logística multivariada será realizada com infecção como dependente e razões cAM/SE, idade gestacional e etnia como variáveis ​​independentes. Calcularemos a correlação de postos de Spearman para avaliar a associação bivariada entre os biomarcadores. A precisão diagnóstica das relações cAM/SE será avaliada usando a área baseada na característica de operação do receptor (ROC) sob a curva. Outras características do teste, como valor preditivo e razões de verossimilhança, serão calculadas. Valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. A análise estatística será realizada no programa Stata (StataCorp).

Dificuldades e Limitações:

Primeiro, a separação do soro de recém-nascidos pode levar a volumes baixos, mas a tecnologia Luminex® foi projetada para a avaliação de grandes números de moléculas em volumes baixos. De acordo com o protocolo local, a coleta de LCR não é realizada em controles basais e nem em recém-nascidos sem suspeita de meningite. A medição de dois pontos no tempo pode ser insuficiente para detectar mudanças no tempo. Não seremos capazes de identificar as causas virais da infecção, uma vez que diagnósticos adequados não estão disponíveis no Suriname.

Preocupações éticas para a situação do Suriname:

Recebemos a aprovação do Conselho de Ética do Suriname em 9 de março de 2015. Após a elegibilidade de um recém-nascido, pelo menos um dos pais ou responsável será solicitado a participar de seu filho no estudo e receberá informações por escrito em holandês. Se o paciente estiver ilegível ou não entender holandês, a explicação oral será dada em um idioma que seja compreendido (inglês ou sranan tongo). Consentimento informado por escrito (com assinatura ou impressão digital) é obtido de um dos pais ou responsável para a coleta de todos os dados clínicos, sangue e CSF. As coletas de sangue para separação de soro e punção lombar para coleta de LCR só ocorrerão juntamente com as intervenções de acordo com o protocolo local (ou seja, nenhuma coleta de sangue ou punção lombar adicional ocorrerá). Todas as amostras serão tratadas anonimamente e receberão um ID de amostra.

Retirada de assuntos individuais:

Os pais ou tutores dos sujeitos podem iniciar a saída do estudo a qualquer momento por qualquer motivo, se assim o desejarem sem quaisquer consequências. O investigador pode decidir retirar um sujeito por razões médicas ou quando os sujeitos não cooperam (ou seja, resistem às coletas de sangue).

Encerramento prematuro do estudo:

Não são esperadas situações que levem ao término prematuro do estudo.

Relatórios de segurança:

População de eventos adversos graves e adversos (base) Não esperamos nenhum evento adverso (sério) relacionado à coleta de sangue.

Aspectos administrativos e publicação:

Manuseio e armazenamento de dados e documentos: Os dados do papel serão armazenados pelo pesquisador coordenador, em uma pasta exclusiva, que estará acessível ao pesquisador coordenador e aos pesquisadores envolvidos no estudo. Os dados também serão armazenados eletronicamente em um banco de dados Excel. O pesquisador principal inserirá os dados. O arquivo será acessível apenas pelos investigadores e a troca de dados por e-mail será criptografada com uma senha. Cada participante receberá um número de participação exclusivo após a assinatura do consentimento informado, que corresponde à identificação da amostra de sangue.

Alterações:

As emendas são alterações feitas na pesquisa após parecer favorável do conselho de ética credenciado. Serão notificadas todas as alterações que deram parecer favorável. Uma 'alteração substancial' é definida como uma alteração nos termos da inscrição do conselho de ética, ou no protocolo ou em qualquer outra documentação de suporte, que provavelmente afete em grau significativo:

• A segurança ou integridade física ou mental dos sujeitos do julgamento;
• O valor científico do ensaio;
• A condução ou gestão do julgamento; ou
• A qualidade ou segurança de qualquer intervenção usada no estudo.

Todas as alterações substanciais serão notificadas ao conselho de ética e à autoridade competente. Alterações não substanciais não serão notificadas ao conselho de ética credenciado e à autoridade competente, mas serão registradas e arquivadas pelo patrocinador.

Relatório anual de progresso:

O patrocinador/investigador enviará um resumo do progresso do estudo ao conselho ético credenciado uma vez por ano. Serão fornecidas informações sobre a data de inclusão do primeiro participante, o número de participantes incluídos e o número de participantes que concluíram o estudo, eventos adversos graves/reações adversas graves, outros problemas e alterações.

Relatório de fim de estudo:

O investigador notificará o conselho de ética credenciado sobre o final do estudo em um período de 8 semanas. O final do estudo é definido como a última visita do último paciente. Caso o estudo seja encerrado prematuramente, o investigador notificará o conselho de ética credenciado, incluindo os motivos do término prematuro. Dentro de um ano após o final do estudo, o investigador/patrocinador enviará um relatório final do estudo com os resultados do estudo, incluindo quaisquer publicações ou resumos do estudo, ao conselho ético credenciado.

Política de divulgação e publicação pública:

A publicação final dos resultados do estudo será escrita pelo(s) coordenador(es) do estudo com base na análise estatística realizada. Um rascunho do manuscrito será submetido a todos os co-autores para revisão. Após as revisões, o manuscrito será enviado para uma revista científica revisada por pares. Os coordenadores do estudo devem aprovar qualquer publicação, resumo ou apresentação baseada em pacientes incluídos no estudo.