Infektion, sepsis og meningitis hos surinamske nyfødte (InSepSur)

Studere design:

Academic Hospital Paramaribo (AZP) har den største perinatale plejefacilitet i Surinam. For nylig åbnede AZP landets eneste neonatale intensivafdeling (NICU). Denne undersøgelse har til formål at inkludere alle nyfødte, der præsenterer sig her og på høj- og mellemplejecentre med kliniske tegn på infektion, sepsis eller meningitis (alder: 0-1 måned), som kræver infektionsarbejde. Sammen med inklusion af disse nyfødte følger en detaljeret epidemiologisk beskrivelse af nyfødte med infektionssygdom. Inklusion vil foregå af en af ​​10 beboere, med godkendelse fra en af ​​de 5 behandlende børnelæger. Sammen med standardblodudtagninger for infektionsparametre (ved t=0 og t=48 timer), blodkultur (ved t=0 timer) og CSF-kultur (ved t=0 timer), vil serum og CSF blive adskilt til vores biomarkørundersøgelse . For alle nyfødte vil normal lokal protokol for håndtering af infektion, sepsis eller meningitis blive fulgt. Dette omfatter antibiotikabehandling i 7 dage, hvor 1) klinisk mistanke om infektion ved indlæggelsen var høj; 2) infektionsparametre er afvigende efter 48 timer; 3) blodkultur er positiv. Ellers stoppes antibiotikabehandlingen efter 48 timer. Yderligere protokol inkluderer nødvendige ændringer i åndedrætsstøtte, kredsløbsstøtte (væske) og fodring. Medicinske behandlinger kan være kardiotonika og behandlinger for hyperglykæmi og anfald. Nyfødte er opdelt i 5 grupper baseret på antibiotikabehandlingsforløb og dyrkningsresultater: 1) Baseline-kontroller (ingen tegn på infektion): nyfødte indlagt til serielle blodudtagninger ved t=0 og 48 timer for ukompliceret hyperbilirubinæmi (med gulsot, men uden andre tegn på infektion); 2) Tegn på infektion, yderligere opdelt i: 2a) Ingen infektion: antibiotika stoppet efter 48 timer; negative kulturer; 2b) Klinisk infektion: 7 dages antibiotika; negative kulturer; 2c) Sepsis: positiv bakteriel blodkultur; 2d) Meningitis: positiv bakteriel CSF-kultur.

Prøvestørrelse og kraft:

Prøvestørrelse og styrkeanalyse er kompliceret, fordi Surinam Perinatal and Infant Mortality Survey kun giver data om dødelighed som følge af infektion (blandt andre årsager), uden data om forekomsten af ​​neonatal infektion. Vi estimerer en indlæggelseshyppighed for kliniske tegn på infektion på 50 pr. 1000 levendefødte (5%) på NICU på AZP. En årlig fødselsrate ved AZP på omkring 3000 levendefødte om året giver os n=150 nyfødte med tegn på infektion fordelt på fire grupper. Baseret på disse estimater ville den anbefalede stikprøvestørrelse for hele populationen være n=1538 (fejlmargin 1 % og CI 99 %). Da forekomsten af ​​nyfødte, for hvilke eksklusionskriterier gælder, og forekomsten af ​​undergrupperne er ukendt, og for at kompensere for tab for at følge op, besluttede vi at inkludere over en etårig periode (n=3000). Biomarkørundersøgelsen er af eksplorativ karakter, og vi sigter efter en baseline kontrolgruppe på n=40 (større n kan være vanskeligt at etablere på grund af praktiske begrænsninger). I vores analyse vil vi justere for gestationsalder og etnicitet. Fravær af tidligere data om niveauer af biomarkører i relation til neonatal infektion forhindrer os i at estimere magt. Med analyse af sera og CSF fra vores 150 inklusioner sigter vi mod at udføre det til fremtidige opfølgende biomarkørundersøgelser.

Metode:

Epidemiologi: Følgende data vil blive registreret ved (t=0 timer) og under (t=48 timer) indlæggelse: dato og klokkeslæt, moderens alder, køn, resultat af mors gruppe-B-streptokokkultur, moderens feber, (for tidlig) forlænget brud på membraner ((P)PROM), gestationsalder (hvis ukendt ifølge Ballard), leveringssted og -måde, Apgar-score, fødselsvægt, køn, etnicitet, leukocyttal og differentiering, trombocyttal, CRP, antibiotikabehandling (type, varighed), sepsis (tidlig/sen debut, linje), overlevelse/udløb. Score for neonatal akut fysiologi II vil blive scoret til t=0 og 48 timer. .

Serumseparation: Fuldblod vil blive opsamlet ved venapunktur i en serummikrotainer (500 μL). Serumprøver adskilles ved centrifugering ved 2500 xg i 15 minutter og opbevares på is indtil opbevaring. Alle serum- og CSF-prøver vil blive opbevaret ved -80°C i det centrale laboratorium i AZP. Batchede serum- og CSF-prøver vil blive pakket på tøris (maks. 24 timer; i henhold til retningslinjerne fra International Air Transport Association) og transporteret til Endothelial Biomedicine and Vascular Drug Targeting Laboratory i Groningen.

Luminex®-teknologi: Vores laboratorium i Groningen har stor erfaring med brugen af ​​Luminex®-arrays til måling af flere adhæsionsmolekyler på én gang i kliniske patientprøver (dvs. multipleksing). I øjeblikket anvendes teknikken med succes i grundforskning og translationel forskning og er gradvist på vej ind i klinikken, hvilket giver mulighed for kompilering af en diagnostisk multi-array af molekyler til komplekse sygdomme, såsom sepsis eller cancer. Se tabel 1 for specifikke adhæsionsmolekyler og deres associerede udskillelsesenzymer, som vi inkluderer i vores array. Måling af opløseligt L-, E- og P-selektin, intercellulært adhæsionsmolekyle (ICAM-1), vaskulært celleadhæsionsmolekyle (VCAM-1), neutrofil elastase (NE), Matrix-metalloproteinase-9 (MMP-9), væv-inhibitor af metalloproteinase (TIMP-1) og ADAM metallopeptidase domæne 17 (ADAM-17) vil blive udført med Luminex®; NE og ADAM-17 vil blive analyseret med ELISA, så længe Luminex® endnu ikke er tilgængelig for disse molekyler. Vi vil også bruge Luminex® til at måle cirkulerende Angiopoetin-1 og -2 og opløselig Tie-2-receptor som markører for endotelcelleaktivering. Til Luminex®-assays (Life Technologies) vil passende fortyndede volumener af prøver blive fordelt i 96-brøndsplader. Samtidig analyse vil finde sted med Luminex® 100 Analyzer (Life Technologies). ELISA vil blive udført i henhold til producentens protokol (F&U-systemer).

Statistisk analyse:

Incidensrater ende epidemiologiske determinanter vil blive beregnet ved slutningen af ​​inklusionsperioden. Kategoriske variable vil blive præsenteret som tal og procenter og kontinuerte variable som middel +/- SD eller, hvis ikke normalfordelt, som median +/- 10. percentil. Kategoriske data vil blive sammenlignet med chi-kvadrat og kontinuerte variable med den uafhængige t-test eller to-vejs ANOVA. For at vurdere den uafhængige effekt af biomarkørkombinationer (cAM/SE-forhold) på forekomsten af ​​infektioner vil multivariat logistisk regression blive udført med infektion som afhængig og cAM/SE-forhold, gestationsalder og etnicitet som uafhængige variabler. Vi vil beregne Spearman-rangkorrelation for at vurdere bivariabel sammenhæng mellem biomarkører. Diagnostisk nøjagtighed af cAM/SE-forhold vil blive vurderet ved at bruge det Receiver Operating Characteristic (ROC)-baserede område under kurven. Andre testkarakteristika såsom prædiktiv værdi og sandsynlighedsforhold vil blive beregnet. P-værdier < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Stata (StataCorp).

Vanskeligheder og begrænsninger:

For det første kan adskillelse af serum fra nyfødte føre til lave volumener, men alligevel er Luminex®-teknologien designet til vurdering af et stort antal molekyler i lave volumener. I henhold til lokal protokol udføres CSF-indsamling ikke i baseline-kontroller og ikke hos nyfødte, der ikke er mistænkt for meningitis. Måling af to tidspunkter kan være utilstrækkelig til at opdage ændringer i tid. Vi vil ikke være i stand til at identificere virale årsager til infektion, da korrekt diagnostik i øjeblikket ikke er tilgængelig i Surinam.

Etiske bekymringer for den surinamesiske situation:

Vi har modtaget godkendelse fra Surinames Ethical Board den 9. marts 2015. Når en nyfødt er berettiget, vil mindst én forælder eller værge blive bedt om at deltage af deres barn i undersøgelsen og vil få skriftlig information på hollandsk. Hvis patienten er ulæselig eller ikke forstår hollandsk, vil der blive givet mundtlig forklaring på et sprog, der forstås (enten engelsk eller Sranan Tongo). Skriftligt informeret samtykke (med enten signatur eller fingeraftryk) indhentes fra en forælder eller værge til indsamling af alle kliniske data, blod og CSF. Blodudtagninger til serumseparation og spinal tap til CSF-opsamling vil kun finde sted sammen med interventioner i henhold til lokal protokol (dvs. der vil ikke finde yderligere blodudtagninger eller spinal tap). Alle prøver vil blive behandlet anonymt og modtage et prøve-id.

Tilbagetrækning af enkelte fag:

Forældre eller værger til forsøgspersoner kan til enhver tid påbegynde orlov fra undersøgelsen uanset årsag, hvis de ønsker det uden konsekvenser. Investigatoren kan beslutte at trække et forsøgsperson tilbage af medicinske årsager, eller når forsøgspersonerne ikke er samarbejdsvillige (dvs. modstå blodudtagninger).

For tidlig afslutning af studiet:

Der forventes ingen situationer, der ville føre til for tidlig afbrydelse af undersøgelsen.

Sikkerhedsrapportering:

Bivirkninger og alvorlige hændelser population (base) Vi forventer ingen (alvorlige) bivirkninger relateret til udtagning af blod.

Administrative aspekter og offentliggørelse:

Håndtering og opbevaring af data og dokumenter: Papirdata vil blive opbevaret af den koordinerende investigator i en unik mappe, som vil være tilgængelig for den koordinerende investigator og de investigatorer, der er involveret i undersøgelsen. Dataene vil også blive opbevaret elektronisk i en Excel-database. Hovedefterforskeren indtaster dataene. Filen vil kun være tilgængelig for efterforskerne, og dataudveksling via e-mail vil blive krypteret med en adgangskode. Hver deltager modtager et unikt deltagernummer efter at have underskrevet informeret samtykke, som svarer til blodprøvens prøve-id.

Ændringer:

Ændringer er ændringer i forskningen efter en positiv udtalelse fra det akkrediterede etiske råd. Alle ændringer vil blive meddelt, der gav en positiv udtalelse. En "væsentlig ændring" defineres som en ændring af vilkårene for ansøgningen om etisk nævn eller til protokollen eller enhver anden understøttende dokumentation, der sandsynligvis vil påvirke i væsentlig grad:

• Sikkerheden eller fysisk eller mental integritet af forsøgspersonerne;
• Den videnskabelige værdi af forsøget;
• Udførelsen eller ledelsen af ​​retssagen; eller
• Kvaliteten eller sikkerheden af ​​enhver intervention anvendt i forsøget.

Alle væsentlige ændringer vil blive anmeldt til det etiske råd og til den kompetente myndighed. Ikke-væsentlige ændringer vil ikke blive anmeldt til det akkrediterede etiske råd og den kompetente myndighed, men vil blive registreret og arkiveret af sponsoren.

Årlig statusrapport:

Sponsoren/etterforskeren indsender en oversigt over undersøgelsens fremskridt til den akkrediterede etiske komité én gang om året. Oplysninger vil blive givet om datoen for inklusion af det første forsøgsperson, antallet af inkluderede forsøgspersoner og antallet af forsøgspersoner, der har gennemført forsøget, alvorlige bivirkninger/alvorlige bivirkninger, andre problemer og ændringer.

Slutrapport for undersøgelsen:

Investigatoren vil underrette det akkrediterede etiske råd om afslutningen af ​​undersøgelsen inden for en periode på 8 uger. Afslutningen af ​​undersøgelsen defineres som den sidste patients sidste besøg. I tilfælde af at undersøgelsen afsluttes for tidligt, vil investigator underrette den akkrediterede etiske komité, herunder årsagerne til den for tidlige opsigelse. Inden for et år efter afslutningen af ​​undersøgelsen vil investigator/sponsor indsende en endelig undersøgelsesrapport med resultaterne af undersøgelsen, inklusive eventuelle publikationer eller abstracts af undersøgelsen, til den akkrediterede etiske komité.

Offentliggørelse og offentliggørelsespolitik:

Den endelige offentliggørelse af undersøgelsesresultaterne vil blive skrevet af studiekoordinator(erne) på baggrund af den udførte statistiske analyse. Et manuskriptudkast vil blive sendt til alle medforfattere til gennemsyn. Efter revisioner vil manuskriptet blive sendt til et peer reviewed videnskabeligt tidsskrift. Studiekoordinatorerne skal godkende enhver publikation, abstrakt eller præsentation baseret på patienter inkluderet i undersøgelsen.