Инфекция, сепсис и менингит у новорожденных в Суринаме (InSepSur)

Дизайн исследования:

Академическая больница Парамарибо (AZP) имеет крупнейшее отделение перинатальной помощи в Суринаме. Недавно в АЗП открылось единственное в стране отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Это исследование направлено на то, чтобы включить всех новорожденных, находящихся здесь и в учреждениях интенсивной и средней помощи с клиническими признаками инфекции, сепсиса или менингита (возраст: 0-1 месяц), которые требуют обследования на инфекцию. Наряду с включением этих новорожденных следует подробное эпидемиологическое описание новорожденных с инфекционными заболеваниями. Включение будет осуществляться одним из 10 резидентов с одобрения одного из 5 лечащих педиатров. Наряду со стандартными заборами крови для определения параметров инфекции (при t=0 и t=48 часов), посева крови (при t=0 часов) и посева ЦСЖ (при t=0 часов), сыворотка и ЦСЖ будут разделены для нашего исследования биомаркеров. . Для всех новорожденных будет применяться обычный местный протокол лечения инфекции, сепсиса или менингита. Это включает лечение антибиотиками в течение 7 дней, когда 1) клиническое подозрение на инфекцию при поступлении было высоким; 2) параметры инфекции отклоняются от нормы через 48 часов; 3) культура крови положительная. В противном случае лечение антибиотиками прекращают через 48 часов. Дальнейший протокол включает необходимые изменения в респираторной поддержке, циркуляторной (жидкостной) поддержке и кормлении. Медикаментозное лечение может включать кардиотоники и лечение гипергликемии и судорог. Новорожденные разделены на 5 групп в зависимости от курса лечения антибиотиками и результатов посева: 1) Исходный контроль (отсутствие признаков инфекции): новорожденные, допущенные для серийных заборов крови в t=0 и через 48 часов по поводу неосложненной гипербилирубинемии (с желтухой, но без других признаки инфекции); 2) Признаки инфекции, подразделяемые на: 2а) Отсутствие инфекции: прием антибиотиков прекращается через 48 часов; негативные культуры; 2б) Клиническая инфекция: антибиотики 7 дней; негативные культуры; 2в) сепсис: положительная бактериальная культура крови; 2d) Менингит: положительная бактериальная культура спинномозговой жидкости.

Размер образца и мощность:

Анализ размера и мощности выборки затруднен, поскольку обследование перинатальной и младенческой смертности в Суринаме предоставляет только данные о смертности в результате инфекции (среди других причин) без данных о заболеваемости неонатальной инфекцией. По нашим оценкам, частота госпитализаций по поводу клинических признаков инфекции составляет 50 случаев на 1000 живорождений (5%) в отделении интенсивной терапии AZP. Ежегодная рождаемость на АЗП около 3000 живорождений в год дает нам n=150 новорожденных с признаками инфекции, разделенных на четыре группы. Основываясь на этих оценках, рекомендуемый размер выборки для всего населения составит n = 1538 (погрешность 1% и доверительный интервал 99%). Поскольку заболеваемость новорожденных, для которых применяются критерии исключения, и заболеваемость подгрупп в настоящее время неизвестна, и чтобы компенсировать потерю наблюдения, мы решили включить период в один год (n = 3000). Исследование биомаркеров носит исследовательский характер, и мы стремимся к базовой контрольной группе n = 40 (большее n может быть трудно установить из-за практических ограничений). В нашем анализе мы будем делать поправку на срок беременности и этническую принадлежность. Отсутствие предварительных данных об уровнях биомаркеров в отношении неонатальной инфекции не позволяет нам оценить мощность. С анализом сыворотки и спинномозговой жидкости из наших 150 включений мы стремимся выполнить это для будущих последующих исследований биомаркеров.

Методология:

Эпидемиология: Следующие данные будут зарегистрированы при (t=0 часов) и во время (t=48 часов) госпитализации: дата и время, возраст матери, пол, результат посева стрептококка группы B у матери, лихорадка у матери, (преждевременное) длительное разрыв плодных оболочек ((P)PROM), гестационный возраст (если неизвестен по Балларду), место и способ родов, баллы по шкале Апгар, масса тела при рождении, пол, этническая принадлежность, количество и дифференцировка лейкоцитов, количество тромбоцитов, СРБ, лечение антибиотиками (тип, продолжительность), сепсис (раннее/позднее начало, линия), выживаемость/истекание. Оценка неонатальной острой физиологии II будет подсчитываться при t=0 и через 48 часов. .

Разделение сыворотки: Цельную кровь собирают путем пункции вены в один микротейнер для сыворотки (500 мкл). Образцы сыворотки отделяют центрифугированием при 2500 g в течение 15 минут и хранят на льду до хранения. Все образцы сыворотки и спинномозговой жидкости будут храниться при температуре -80°C в центральной лаборатории AZP. Образцы сыворотки и спинномозговой жидкости в пакетах будут упакованы на сухом льду (макс. 24 часа; в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации воздушного транспорта) и транспортируется в Лабораторию эндотелиальной биомедицины и таргетной терапии сосудистых препаратов в Гронингене.

Технология Luminex®: Наша лаборатория в Гронингене имеет большой опыт использования матриц Luminex® для одновременного измерения нескольких молекул адгезии в клинических образцах пациентов (т. е. мультиплексирование). В настоящее время этот метод успешно применяется в фундаментальных и трансляционных исследованиях и постепенно проникает в клинику, позволяя составлять диагностический мультимассив молекул для сложных заболеваний, таких как сепсис или рак. См. Таблицу 1 для конкретных молекул адгезии и связанных с ними ферментов сбрасывания, которые мы включили в наш массив. Измерение растворимого L-, E- и P-селектина, молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1), молекулы адгезии сосудистых клеток (VCAM-1), нейтрофильной эластазы (NE), матрикс-металлопротеиназы-9 (MMP-9), тканевого ингибитора металлопротеиназы (TIMP-1) и домена 17 металлопептидазы ADAM (ADAM-17) будет выполняться с Luminex®; NE и ADAM-17 будут анализироваться с помощью ELISA до тех пор, пока Luminex® еще не доступен для этих молекул. Мы также будем использовать Luminex® для измерения циркулирующих ангиопоэтинов-1 и -2 и растворимого рецептора Tie-2 в качестве маркеров активации эндотелиальных клеток. Для анализов Luminex® (Life Technologies) соответствующие разведенные объемы образцов будут разделены на аликвоты в 96-луночных планшетах. Параллельный анализ будет проводиться с помощью анализатора Luminex® 100 (Life Technologies). ELISA будет проводиться в соответствии с протоколом производителя (системы R&D).

Статистический анализ:

Показатели заболеваемости и эпидемиологические детерминанты будут рассчитываться в конце периода включения. Категориальные переменные будут представлены в виде чисел и процентов, а непрерывные переменные - в виде среднего +/- SD или, если они не распределены нормально, в виде медианы +/- 10-го процентиля. Категориальные данные будут сравниваться с хи-квадратом и непрерывными переменными с помощью независимого t-критерия или двустороннего дисперсионного анализа. Для оценки независимого влияния комбинаций биомаркеров (соотношений cAM/SE) на возникновение инфекций будет проведена многомерная логистическая регрессия с инфекцией как зависимой и отношениями cAM/SE, гестационным возрастом и этнической принадлежностью в качестве независимых переменных. Мы рассчитаем ранговую корреляцию Спирмена, чтобы оценить двумерную связь между биомаркерами. Диагностическая точность отношений cAM/SE будет оцениваться с использованием области под кривой на основе рабочих характеристик приемника (ROC). Будут рассчитаны другие характеристики теста, такие как прогностическая ценность и отношение правдоподобия. Значения P <0,05 будут считаться статистически значимыми. Статистический анализ будет проводиться с использованием Stata (StataCorp).

Трудности и ограничения:

Во-первых, отделение сыворотки от новорожденных может привести к небольшим объемам, однако технология Luminex® предназначена для оценки большого количества молекул в малых объемах. В соответствии с местным протоколом сбор спинномозговой жидкости не проводится у исходных контролей и у новорожденных, у которых нет подозрения на менингит. Измерения двух моментов времени может быть недостаточно для обнаружения изменений во времени. Выявить вирусные причины заражения мы не сможем, так как в настоящее время в Суринаме не проводится надлежащая диагностика.

Этические опасения по поводу ситуации в Суринаме:

Мы получили одобрение Совета по этике Суринама 9 марта 2015 года. После того, как новорожденный соответствует критериям, по крайней мере одному родителю или опекуну будет предложено принять участие их ребенка в исследовании, и ему будет предоставлена ​​письменная информация на голландском языке. Если пациент неразборчив или не понимает по-голландски, устное объяснение будет дано на понятном ему языке (английском или шранан-тонго). Письменное информированное согласие (с подписью или отпечатком пальца) получено от родителя или опекуна на сбор всех клинических данных, крови и спинномозговой жидкости. Забор крови для отделения сыворотки и спинномозговая пункция для сбора спинномозговой жидкости будут проводиться только вместе с вмешательствами в соответствии с местным протоколом (т. е. дополнительные заборы крови или спинномозговые пункции проводиться не будут). Все образцы будут обрабатываться анонимно и получат идентификатор образца.

Вывод отдельных предметов:

Родители или опекуны субъектов могут инициировать выход из исследования в любое время по любой причине, если они желают сделать это без каких-либо последствий. Исследователь может принять решение об исключении субъекта из исследования по медицинским показаниям или если субъекты отказываются сотрудничать (т. е. сопротивляются забору крови).

Досрочное прекращение исследования:

Не ожидается ситуаций, которые могли бы привести к досрочному прекращению исследования.

Отчетность по безопасности:

Популяция нежелательных и серьезных нежелательных явлений (база) Мы не ожидаем каких-либо (серьезных) нежелательных явлений, связанных с забором крови.

Административные аспекты и публикации:

Обработка и хранение данных и документов: Бумажные данные будут храниться исследователем-координатором в уникальной папке, к которой будет иметь доступ исследователь-координатор и исследователи, участвующие в исследовании. Данные также будут храниться в электронном виде в базе данных Excel. Главный исследователь введет данные. Файл будет доступен только следователям, а обмен данными по электронной почте будет зашифрован паролем. Каждый участник получит уникальный номер участия после подписания информированного согласия, который соответствует идентификатору образца крови.

Поправки:

Поправки — это изменения, вносимые в исследование после получения положительного заключения аккредитованного совета по этике. Все поправки будут уведомлены, что дало положительное заключение. «Существенная поправка» определяется как поправка к условиям заявки в совет по этике, протоколу или любой другой вспомогательной документации, которая может в значительной степени повлиять на:

• Безопасность или физическая или психическая неприкосновенность субъектов испытания;
• Научная ценность исследования;
• Проведение или управление судебным разбирательством; или
• Качество или безопасность любого вмешательства, использованного в исследовании.

Обо всех существенных изменениях будет сообщено совету по этике и компетентному органу. Несущественные поправки не будут уведомлены аккредитованному совету по этике и компетентному органу, но будут зарегистрированы и зарегистрированы спонсором.

Годовой отчет о ходе работы:

Спонсор/исследователь будет представлять краткий отчет о ходе исследования аккредитованному совету по этике один раз в год. Будет предоставлена ​​информация о дате включения первого субъекта, количестве включенных субъектов и количестве субъектов, завершивших исследование, серьезных нежелательных явлениях/серьезных нежелательных реакциях, других проблемах и поправках.

Отчет об окончании исследования:

Исследователь уведомит аккредитованный совет по этике об окончании исследования в течение 8 недель. Окончание исследования определяется как последний визит последнего пациента. В случае досрочного прекращения исследования исследователь уведомляет об этом аккредитованный совет по этике, включая причины досрочного прекращения. В течение одного года после окончания исследования исследователь/спонсор представляет окончательный отчет об исследовании с результатами исследования, включая любые публикации или рефераты исследования, в аккредитованный совет по этике.

Политика публичного раскрытия информации и публикации:

Окончательная публикация результатов исследования будет написана координатором(ами) исследования на основе проведенного статистического анализа. Проект рукописи будет представлен всем соавторам для рецензирования. После доработки рукопись будет отправлена ​​в рецензируемый научный журнал. Координаторы исследования должны одобрить любую публикацию, реферат или презентацию, основанную на пациентах, включенных в исследование.