Infeksjon, sepsis og meningitt hos surinamske nyfødte (InSepSur)

Studere design:

Academic Hospital Paramaribo (AZP) har den største perinatale omsorgsinstitusjonen i Surinam. Nylig åpnet AZP landets eneste neonatale intensivavdeling (NICU). Denne studien tar sikte på å inkludere alle nyfødte som presenterer seg her og ved høy- og middels omsorgsinstitusjoner med kliniske tegn på infeksjon, sepsis eller hjernehinnebetennelse (alder: 0-1 måned) som krever opparbeidelse av infeksjon. Sammen med inkluderingen av disse nyfødte følger en detaljert epidemiologisk beskrivelse av nyfødte med infeksjonssykdom. Inkludering vil skje av en av 10 beboere, med godkjenning fra en av de 5 behandlende barnelegene. Sammen med standard bloduttak for infeksjonsparametere (ved t=0 og t=48 timer), blodkultur (ved t=0 timer) og CSF-kultur (ved t=0 timer), vil serum og CSF bli separert for vår biomarkørstudie . For alle nyfødte vil normal lokal protokoll for behandling av infeksjon, sepsis eller meningitt bli fulgt. Dette inkluderer antibiotikabehandling i 7 dager når 1) klinisk mistanke om infeksjon ved innleggelse var høy; 2) infeksjonsparametere er avvikende etter 48 timer; 3) blodkultur er positiv. Ellers stoppes antibiotikabehandling etter 48 timer. Ytterligere protokoll inkluderer nødvendige endringer i pustestøtte, sirkulasjonsstøtte (væske) og fôring. Medisinske behandlinger kan være kardiotonika og behandlinger for hyperglykemi og anfall. Nyfødte er delt inn i 5 grupper basert på forløp av antibiotikabehandling og dyrkingsresultater: 1) Baselinekontroller (ingen tegn på infeksjon): nyfødte innlagt for serieblodprøver ved t=0 og 48 timer for ukomplisert hyperbilirubinemi (med gulsott, men uten andre tegn på infeksjon); 2) Tegn på infeksjon, videre delt inn i: 2a) Ingen infeksjon: antibiotika stoppet etter 48 timer; negative kulturer; 2b) Klinisk infeksjon: 7 dagers antibiotika; negative kulturer; 2c) Sepsis: positiv bakteriell blodkultur; 2d) Meningitt: positiv bakteriell CSF-kultur.

Prøvestørrelse og kraft:

Prøvestørrelse og kraftanalyse er komplisert fordi Surinam Perinatal and Infant Mortality Survey kun gir data om dødelighet som følge av infeksjon (blant andre årsaker), uten data om forekomst av neonatal infeksjon. Vi anslår en forekomst av innleggelse for kliniske tegn på infeksjon på 50 per 1000 levendefødte (5 %) ved NICU i AZP. En årlig fødselsrate ved AZP på ca 3000 levendefødte per år gir oss n=150 nyfødte med tegn på infeksjon fordelt på fire grupper. Basert på disse estimatene vil den anbefalte utvalgsstørrelsen for hele populasjonen være n=1538 (feilmargin 1 % og KI 99 %). Siden forekomsten av nyfødte som eksklusjonskriterier gjelder for og forekomsten av undergruppene foreløpig er ukjent, og for å kompensere for tap for å følge opp, valgte vi å inkludere over en ettårsperiode (n=3000). Biomarkørstudien er utforskende og vi tar sikte på en baseline kontrollgruppe på n=40 (større n kan være vanskelig å etablere på grunn av praktiske begrensninger). I vår analyse vil vi justere for svangerskapsalder og etnisitet. Fravær av tidligere data om nivåer av biomarkører i forhold til neonatal infeksjon hindrer oss i å estimere kraft. Med analyser av sera og CSF fra våre 150 inklusjoner tar vi sikte på å utføre det for fremtidige oppfølgingsstudier av biomarkør.

Metodikk:

Epidemiologi: Følgende data vil bli registrert ved (t=0 timer) og under (t=48 timer) innleggelse: dato og klokkeslett, mors alder, kjønn, mors gruppe-B-streptokokkkulturresultat, maternal feber, (prematur) forlenget ruptur av membraner ((P)PROM), svangerskapsalder (hvis ukjent ifølge Ballard), leveringssted og -modus, Apgar-score, fødselsvekt, kjønn, etnisitet, antall leukocytter og differensiering, trombocytttelling, CRP, antibiotikabehandling (type, varighet), sepsis (tidlig/sen debut, linje), overlevelse/ekspirasjon. Poengsummen for neonatal akutt fysiologi II vil bli skåret til t=0 og 48 timer. .

Serumseparasjon: Fullblod samles ved venapunktur i en serummikrobeholder (500 μL). Serumprøver vil bli separert ved sentrifugering ved 2500 xg i 15 minutter og holdt på is til lagring. Alle serum- og CSF-prøver vil bli lagret ved -80°C i sentrallaboratoriet til AZP. Batched serum- og CSF-prøver vil bli pakket på tørris (maks. 24 timer; i henhold til retningslinjer fra International Air Transport Association) og transportert til Endothelial Biomedicine and Vascular Drug Targeting Laboratory i Groningen.

Luminex®-teknologi: Vårt laboratorium i Groningen har lang erfaring med bruk av Luminex®-matriser for måling av flere adhesjonsmolekyler samtidig i kliniske pasientprøver (dvs. multipleksing). For tiden brukes teknikken med suksess i grunnleggende og translasjonsforskning og er gradvis på vei inn i klinikken, noe som muliggjør kompilering av en diagnostisk multi-array av molekyler for komplekse sykdommer, som sepsis eller kreft. Se tabell 1 for spesifikke adhesjonsmolekyler og deres tilknyttede utskillelsesenzymer som vi inkluderer i matrisen vår. Måling av løselig L-, E- og P-selektin, intercellulært adhesjonsmolekyl (ICAM-1), vaskulært celleadhesjonsmolekyl (VCAM-1), nøytrofil elastase (NE), Matrix-metalloproteinase-9 (MMP-9), vevsinhibitor av metalloproteinase (TIMP-1) og ADAM metallopeptidasedomene 17 (ADAM-17) vil bli utført med Luminex®; NE og ADAM-17 vil bli analysert med ELISA så lenge Luminex® ennå ikke er tilgjengelig for disse molekylene. Vi vil også bruke Luminex® for å måle sirkulerende Angiopoetin-1 og -2, og løselig Tie-2-reseptor som markører for endotelcelleaktivering. For Luminex®-analyser (Life Technologies) vil passende fortynnede volumer av prøver fordeles i 96-brønners plater. Samtidig analyse vil finne sted med Luminex® 100 Analyzer (Life Technologies). ELISA vil bli utført i henhold til produsentens protokoll (FoU-systemer).

Statistisk analyse:

Insidensrater ende epidemiologiske determinanter vil bli beregnet ved slutten av inkluderingsperioden. Kategoriske variabler vil bli presentert som tall og prosenter og kontinuerlige variabler som gjennomsnitt +/- SD eller, hvis ikke normalfordelt, som median +/- 10. persentil. Kategoriske data vil bli sammenlignet med kjikvadrat og kontinuerlige variabler med den uavhengige t-testen eller toveis ANOVA. For å vurdere den uavhengige effekten av biomarkørkombinasjoner (cAM/SE-forhold) på forekomst av infeksjoner vil multivariat logistisk regresjon bli utført med infeksjon som avhengig og cAM/SE-forhold, svangerskapsalder og etnisitet som uavhengige variabler. Vi vil beregne Spearman rangkorrelasjon for å vurdere bivariabel assosiasjon mellom biomarkører. Diagnostisk nøyaktighet av cAM/SE-forhold vil bli vurdert ved å bruke det Receiver Operating Characteristic (ROC)-baserte området under kurven. Andre testkarakteristikker som prediktiv verdi og sannsynlighetsforhold vil bli beregnet. P-verdier < 0,05 vil anses som statistisk signifikante. Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av Stata (StataCorp).

Vanskeligheter og begrensninger:

For det første kan separasjon av serum fra nyfødte føre til lave volum, men Luminex®-teknologien er designet for vurdering av høyt antall molekyler i lave volum. I henhold til lokal protokoll utføres ikke CSF-innsamling i baseline-kontroller og ikke hos nyfødte som ikke er mistenkt for meningitt. Måling av to tidspunkter kan være utilstrekkelig for å oppdage endringer i tid. Vi vil ikke kunne identifisere virusårsaker til infeksjon, siden riktig diagnostikk foreløpig ikke er tilgjengelig i Surinam.

Etiske bekymringer for den surinamesiske situasjonen:

Vi har mottatt godkjenning fra Surinames Ethical Board 9. mars 2015. Når en nyfødt er kvalifisert, vil minst én forelder eller verge bli bedt om å delta av barnet sitt i studien og vil bli gitt skriftlig informasjon på nederlandsk. Hvis pasienten er uleselig eller ikke forstår nederlandsk, gis muntlig forklaring på et språk som forstås (enten engelsk eller Sranan Tongo). Skriftlig informert samtykke (med enten signatur eller fingeravtrykk) innhentes fra en forelder eller verge for innsamling av alle kliniske data, blod og CSF. Bloduttak for serumseparasjon og spinal tap for CSF-innsamling vil kun finne sted sammen med intervensjoner i henhold til lokal protokoll (dvs. ingen ekstra blodprøvetaking eller spinal tap vil finne sted). Alle prøver vil bli behandlet anonymt og motta en prøve-ID.

Uttak av enkeltemner:

Foreldre eller foresatte til forsøkspersoner kan sette i gang permisjon fra studiet når som helst uansett årsak dersom de ønsker det uten konsekvenser. Utforskeren kan bestemme seg for å trekke et forsøksperson av medisinske årsaker eller når forsøkspersonene ikke samarbeider (dvs. motstå blodprøvetaking).

For tidlig avslutning av studiet:

Det forventes ingen situasjoner som vil føre til for tidlig avslutning av studiet.

Sikkerhetsrapportering:

Bivirkninger og alvorlige uønskede hendelser populasjon (base) Vi forventer ingen (alvorlige) bivirkninger knyttet til uttak av blod.

Administrative aspekter og publisering:

Håndtering og lagring av data og dokumenter: Papirdata vil bli lagret av den koordinerende etterforskeren, i en unik mappe, som vil være tilgjengelig for den koordinerende etterforskeren og etterforskerne som er involvert i studien. Dataene vil også bli lagret elektronisk i en Excel-database. Hovedetterforskeren vil legge inn dataene. Filen vil kun være tilgjengelig for etterforskerne, og datautveksling via e-post vil bli kryptert med et passord. Hver deltaker vil motta et unikt deltakernummer etter å ha signert informert samtykke, som tilsvarer prøve-IDen til blodprøven.

Endringer:

Endringer er endringer som er gjort i forskningen etter en positiv uttalelse fra det akkrediterte etiske styret. Alle endringer vil bli varslet som ga en positiv mening. En "vesentlig endring" er definert som en endring av vilkårene i søknaden om etisk styre, eller til protokollen eller annen støttedokumentasjon, som sannsynligvis vil påvirke i betydelig grad:

• Sikkerheten eller fysisk eller mental integritet til forsøkspersonene;
• Den vitenskapelige verdien av rettssaken;
• Gjennomføringen eller ledelsen av rettssaken; eller
• Kvaliteten eller sikkerheten til enhver intervensjon som brukes i forsøket.

Alle vesentlige endringer vil bli varslet til det etiske styret og til den kompetente myndigheten. Ikke-vesentlige endringer vil ikke bli varslet til det akkrediterte etiske styret og den kompetente myndigheten, men vil bli registrert og arkivert av sponsoren.

Årlig fremdriftsrapport:

Sponsoren/etterforskeren vil sende et sammendrag av studiens fremdrift til det akkrediterte etiske styret en gang i året. Informasjon vil bli gitt om datoen for inkludering av det første forsøkspersonen, antall forsøkspersoner inkludert og antall forsøkspersoner som har fullført forsøket, alvorlige bivirkninger/alvorlige bivirkninger, andre problemer og endringer.

Slutt på studierapport:

Utforskeren vil varsle det akkrediterte etiske styret om slutten av studien innen en periode på 8 uker. Slutten av studien er definert som siste pasients siste besøk. I tilfelle studien avsluttes for tidlig, vil etterforskeren varsle det akkrediterte etiske styret, inkludert årsakene til den for tidlige avslutningen. Innen ett år etter slutten av studien vil etterforskeren/sponsoren sende inn en endelig studierapport med resultatene av studien, inkludert eventuelle publikasjoner eller sammendrag av studien, til det akkrediterte etiske styret.

Retningslinjer for offentliggjøring og publisering:

Den endelige publiseringen av studieresultatene vil bli skrevet av studiekoordinator(e) på grunnlag av utført statistisk analyse. Et utkast til manuskript vil bli sendt til alle medforfattere for gjennomgang. Etter revisjoner vil manuskriptet bli sendt til et fagfellevurdert vitenskapelig tidsskrift. Studiekoordinatorene må godkjenne enhver publikasjon, sammendrag eller presentasjon basert på pasienter som er inkludert i studien.