Infection, septicémie et méningite chez les nouveau-nés surinamais (InSepSur)

Étudier le design:

L'hôpital universitaire de Paramaribo (AZP) possède le plus grand établissement de soins périnataux du Suriname. Récemment, l'AZP a ouvert la seule unité néonatale de soins intensifs (USIN) du pays. Cette étude vise à inclure tous les nouveau-nés se présentant ici et dans les établissements de soins intensifs et moyens avec des signes cliniques d'infection, de septicémie ou de méningite (âge : 0-1 mois) nécessitant un bilan infectieux. Parallèlement à l'inclusion de ces nouveau-nés suit une description épidémiologique détaillée des nouveau-nés atteints de maladies infectieuses. L'inclusion se fera par l'un des 10 résidents, avec l'accord de l'un des 5 pédiatres traitants. Outre les prélèvements sanguins standard pour les paramètres d'infection (à t = 0 et t = 48 heures), l'hémoculture (à t = 0 heure) et la culture du LCR (à t = 0 heure), le sérum et le LCR seront séparés pour notre étude de biomarqueurs . Pour tous les nouveau-nés, le protocole local normal de prise en charge de l'infection, de la septicémie ou de la méningite sera suivi. Cela comprend un traitement antibiotique pendant 7 jours lorsque 1) la suspicion clinique d'infection à l'admission était élevée ; 2) les paramètres d'infection sont aberrants à 48 heures ; 3) l'hémoculture est positive. Dans le cas contraire, le traitement antibiotique est arrêté au bout de 48 heures. Un protocole supplémentaire comprend les modifications nécessaires de l'assistance respiratoire, de l'assistance circulatoire (liquide) et de l'alimentation. Les traitements médicaux peuvent être des cardiotoniques et des traitements contre l'hyperglycémie et les convulsions. Les nouveau-nés sont répartis en 5 groupes en fonction du traitement antibiotique et des résultats de culture : 1) Contrôles de base (aucun signe d'infection) : nouveau-nés admis pour des prélèvements sanguins en série à t=0 et 48 heures pour une hyperbilirubinémie non compliquée (avec ictère, mais sans autre signes d'infection); 2) Signes d'infection, subdivisés en : 2a) Absence d'infection : arrêt des antibiotiques après 48 heures ; cultures négatives ; 2b) Infection clinique : 7 jours d'antibiotiques ; cultures négatives ; 2c) Septicémie : hémoculture bactérienne positive ; 2d) Méningite : culture positive du LCR bactérien.

Taille et puissance de l'échantillon :

La taille de l'échantillon et l'analyse de la puissance sont compliquées car l'enquête sur la mortalité périnatale et infantile du Suriname ne fournit que des données sur la mortalité due à l'infection (entre autres causes), sans données sur l'incidence de l'infection néonatale. Nous estimons une incidence d'admission pour signes cliniques d'infection de 50 pour 1000 naissances vivantes (5%) à l'USIN de l'AZP. Une natalité annuelle à l'AZP d'environ 3000 naissances vivantes par an nous donne n=150 nouveau-nés présentant des signes d'infection répartis en quatre groupes. Sur la base de ces estimations, la taille d'échantillon recommandée pour l'ensemble de la population serait de n = 1538 (marge d'erreur de 1 % et IC de 99 %). L'incidence des nouveau-nés pour lesquels les critères d'exclusion s'appliquent et l'incidence des sous-groupes étant actuellement inconnues, et pour compenser les perdus de vue, nous avons décidé d'inclure sur une période d'un an (n = 3000). L'étude des biomarqueurs est de nature exploratoire et nous visons un groupe témoin de base de n = 40 (n plus grand peut être difficile à établir en raison de contraintes pratiques). Dans notre analyse, nous ajusterons en fonction de l'âge gestationnel et de l'origine ethnique. L'absence de données préalables sur les niveaux de biomarqueurs en relation avec l'infection néonatale nous empêche d'estimer la puissance. Avec l'analyse des sérums et du LCR de nos 150 inclusions, nous visons à effectuer cela pour les futures études de biomarqueurs de suivi.

Méthodologie:

Épidémiologie : Les données suivantes seront enregistrées à (t=0 heure) et pendant (t=48 heures) l'admission : date et heure, âge maternel, sexe, résultat de la culture maternelle de streptocoque du groupe B, fièvre maternelle, rupture des membranes ((P)PROM), âge gestationnel (si inconnu selon Ballard), lieu et mode d'accouchement, scores d'Apgar, poids de naissance, sexe, origine ethnique, numération et différenciation des leucocytes, numération des trombocytes, CRP, traitement antibiotique (type, durée), septicémie (début précoce/tardif, ligne), survie/expiration. Le score de physiologie aiguë néonatale II sera noté à t = 0 et 48 heures. .

Séparation du sérum : le sang total sera prélevé par ponction veineuse dans un microconteneur de sérum (500 μL). Les échantillons de sérum seront séparés par centrifugation à 2500 xg pendant 15 minutes et conservés sur de la glace jusqu'au stockage. Tous les échantillons de sérum et de LCR seront conservés à -80°C dans le laboratoire central de l'AZP. Les échantillons de sérum et de LCR par lots seront emballés sur de la neige carbonique (max. 24 heures; selon les directives de l'Association du transport aérien international) et transporté au laboratoire de biomédecine endothéliale et de ciblage des médicaments vasculaires à Groningen.

Technologie Luminex® : Notre laboratoire de Groningue possède une vaste expérience de l'utilisation des matrices Luminex® pour la mesure simultanée de plusieurs molécules d'adhésion dans des échantillons cliniques de patients (c'est-à-dire le multiplexage). Actuellement, la technique est appliquée avec succès dans la recherche fondamentale et translationnelle et fait progressivement son chemin dans la clinique, permettant la compilation d'un multi-réseau diagnostique de molécules pour des maladies complexes, telles que la septicémie ou le cancer. Voir le tableau 1 pour les molécules d'adhésion spécifiques et leurs enzymes de rejet associées que nous incluons dans notre tableau. Mesure de la L-, E- et P-sélectine soluble, molécule d'adhésion intercellulaire (ICAM-1), molécule d'adhésion cellulaire vasculaire (VCAM-1), élastase des neutrophiles (NE), matrice-métalloprotéinase-9 (MMP-9), l'inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase (TIMP-1) et le domaine 17 de la métallopeptidase de l'ADAM (ADAM-17) seront réalisés avec Luminex® ; NE et ADAM-17 seront analysés par ELISA tant que Luminex® ne sera pas encore disponible pour ces molécules. Nous utiliserons également Luminex® pour mesurer les angiopoétines-1 et -2 circulantes et le récepteur Tie-2 soluble comme marqueurs de l'activation des cellules endothéliales. Pour les dosages Luminex® (Life Technologies), des volumes dilués appropriés d'échantillons seront aliquotés dans des plaques à 96 puits. L'analyse simultanée aura lieu avec l'analyseur Luminex® 100 (Life Technologies). ELISA sera réalisé selon le protocole du fabricant (systèmes R&D).

Analyses statistiques:

Les taux d'incidence et les déterminants épidémiologiques seront calculés à la fin de la période d'inclusion. Les variables catégorielles seront présentées sous forme de nombres et de pourcentages et les variables continues sous forme de moyenne +/- ET ou, si elles ne sont pas distribuées normalement, sous forme de médiane +/- 10e centile. Les données catégorielles seront comparées au chi carré et aux variables continues avec le test t indépendant ou l'ANOVA bidirectionnelle. Pour évaluer l'effet indépendant des combinaisons de biomarqueurs (rapports cAM/SE) sur la survenue d'infections, une régression logistique multivariée sera effectuée avec l'infection comme dépendante et les rapports cAM/SE, l'âge gestationnel et l'origine ethnique comme variables indépendantes. Nous calculerons la corrélation de rang de Spearman pour évaluer l'association bivariable entre les biomarqueurs. La précision diagnostique des rapports cAM/SE sera évaluée en utilisant la zone basée sur la caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) sous la courbe. D'autres caractéristiques de test telles que la valeur prédictive et les rapports de vraisemblance seront calculées. Les valeurs P < 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide de Stata (StataCorp).

Difficultés et limites :

Premièrement, la séparation du sérum des nouveau-nés pourrait conduire à de faibles volumes, mais la technologie Luminex® est conçue pour l'évaluation d'un grand nombre de molécules dans de faibles volumes. Selon le protocole local, la collecte de LCR n'est pas effectuée dans les contrôles de base et non chez les nouveau-nés qui ne sont pas suspects de méningite. La mesure de deux points dans le temps peut être insuffisante pour détecter les changements dans le temps. Nous ne pourrons pas identifier les causes virales de l'infection, car les diagnostics appropriés ne sont actuellement pas disponibles au Suriname.

Préoccupations éthiques pour la situation au Suriname :

Nous avons reçu l'approbation du Conseil d'éthique du Suriname le 9 mars 2015. Lors de l'éligibilité d'un nouveau-né, au moins un parent ou tuteur sera invité à participer à l'étude de son enfant et recevra des informations écrites en néerlandais. Si le patient est illisible ou ne comprend pas le néerlandais, une explication orale sera donnée dans une langue comprise (soit l'anglais, soit le sranan tongo). Un consentement éclairé écrit (avec signature ou empreinte digitale) est obtenu d'un parent ou d'un tuteur pour la collecte de toutes les données cliniques, du sang et du LCR. Les prélèvements sanguins pour la séparation du sérum et la ponction lombaire pour le prélèvement de LCR n'auront lieu qu'avec des interventions conformes au protocole local (c'est-à-dire qu'aucun prélèvement sanguin ou ponction lombaire supplémentaire n'aura lieu). Tous les échantillons seront traités de manière anonyme et recevront un identifiant d'échantillon.

Retrait de sujets individuels :

Les parents ou les tuteurs des sujets peuvent demander un congé de l'étude à tout moment pour n'importe quelle raison s'ils le souhaitent sans aucune conséquence. L'investigateur peut décider de retirer un sujet pour des raisons médicales ou lorsque les sujets ne coopèrent pas (c'est-à-dire qu'ils résistent aux prises de sang).

Arrêt prématuré de l'étude :

Il n'y a pas de situations attendues qui conduiraient à l'arrêt prématuré de l'étude.

Rapports de sécurité :

Population d'événements indésirables et d'événements indésirables graves (base) Nous ne prévoyons aucun événement indésirable (grave) lié à la prise de sang.

Aspects administratifs et publication :

Manipulation et conservation des données et documents : Les données papier seront conservées par l'investigateur coordinateur, dans un dossier unique, accessible par l'investigateur coordinateur, et les investigateurs impliqués dans l'étude. Les données seront également stockées électroniquement dans une base de données Excel. Le chercheur principal saisira les données. Le dossier ne sera accessible qu'aux enquêteurs et l'échange de données par courrier électronique sera crypté avec un mot de passe. Chaque participant recevra un numéro de participation unique après avoir signé le consentement éclairé, qui correspond à l'ID de l'échantillon de sang.

Modifications :

Les modifications sont des modifications apportées à la recherche après avis favorable du conseil d'éthique agréé. Tous les amendements seront notifiés qui ont donné un avis favorable. Une « modification substantielle » est définie comme une modification des termes de la candidature au conseil d'éthique, ou du protocole ou de toute autre pièce justificative, qui est susceptible d'affecter de manière significative :

• La sécurité ou l'intégrité physique ou mentale des sujets de l'essai ;
• La valeur scientifique de l'essai ;
• La conduite ou la gestion du procès ; ou
• La qualité ou la sécurité de toute intervention utilisée dans l'essai.

Toute modification substantielle sera notifiée au conseil d'éthique et à l'autorité compétente. Les modifications non substantielles ne seront pas notifiées au conseil d'éthique agréé et à l'autorité compétente, mais seront enregistrées et archivées par le promoteur.

Rapport d'avancement annuel :

Le promoteur/investigateur soumettra un résumé de l'avancement de l'étude au comité d'éthique accrédité une fois par an. Des informations seront fournies sur la date d'inclusion du premier sujet, le nombre de sujets inclus et le nombre de sujets ayant terminé l'essai, les événements indésirables graves/réactions indésirables graves, les autres problèmes et les modifications.

Rapport de fin d'étude :

L'investigateur notifiera au comité d'éthique accrédité la fin de l'étude dans un délai de 8 semaines. La fin de l'étude est définie comme la dernière visite du dernier patient. Dans le cas où l'étude est terminée prématurément, l'investigateur en informera le comité d'éthique accrédité, y compris les raisons de l'arrêt prématuré. Dans un délai d'un an après la fin de l'étude, l'investigateur/commanditaire soumettra un rapport d'étude final avec les résultats de l'étude, y compris toute publication ou résumé de l'étude, au comité d'éthique accrédité.

Politique de divulgation publique et de publication :

La publication finale des résultats de l'étude sera rédigée par le(s) coordinateur(s) de l'étude sur la base de l'analyse statistique effectuée. Un projet de manuscrit sera soumis à tous les co-auteurs pour examen. Après les révisions, le manuscrit sera envoyé à une revue scientifique à comité de lecture. Les coordinateurs de l'étude doivent approuver toute publication, résumé ou présentation basée sur les patients inclus dans l'étude.