Infektio, sepsis ja aivokalvontulehdus surinamilaisilla vastasyntyneillä (InSepSur)

Opintojen suunnittelu:

Academic Hospital Paramaribo (AZP) on Surinamen suurin perinataalihoitolaitos. Äskettäin AZP avasi maan ainoan vastasyntyneiden tehohoitoyksikön (NICU). Tämän tutkimuksen tavoitteena on ottaa mukaan kaikki täällä sekä korkean ja keskitason hoitolaitoksissa olevat vastasyntyneet, joilla on kliinisiä infektion, sepsiksen tai aivokalvontulehduksen oireita (ikä: 0-1 kk), jotka vaativat infektiokäsittelyä. Näiden vastasyntyneiden sisällyttämisen ohella seuraa yksityiskohtainen epidemiologinen kuvaus vastasyntyneistä, joilla on tartuntatauti. Osallistumisen suorittaa yksi kymmenestä asukkaasta, jos yksi viidestä hoitavasta lastenlääkäristä hyväksyy. Infektioparametrien (ajankohtana t = 0 ja t = 48 tuntia), veriviljelyn (ajankohtana t = 0 tuntia) ja CSF-viljelmän (ajankohtana t = 0 tuntia) lisäksi seerumi ja CSF erotetaan biomarkkeritutkimusta varten. . Kaikkien vastasyntyneiden kohdalla noudatetaan normaalia paikallista infektion, sepsiksen tai aivokalvontulehduksen hallintaohjetta. Tämä sisältää antibioottihoidon 7 päivän ajan, kun 1) kliininen epäily infektiosta oli suuri; 2) infektioparametrit ovat poikkeavia 48 tunnin kohdalla; 3) veriviljely on positiivinen. Muussa tapauksessa antibioottihoito lopetetaan 48 tunnin kuluttua. Lisäprotokolla sisältää tarvittavat muutokset hengitystukeen, verenkierron (neste) tukeen ja ruokinnassa. Lääkehoidot voivat olla kardiotonisia lääkkeitä ja hyperglykemian ja kohtausten hoitoja. Vastasyntyneet jaetaan viiteen ryhmään antibioottihoidon ja viljelytulosten perusteella: 1) Lähtötason kontrollit (ei infektion merkkejä): vastasyntyneet otetaan sarjaverinäytteeseen t = 0 ja 48 tunnin kuluttua komplisoitumattomasta hyperbilirubinemiasta (keltatuksella, mutta ilman muita infektion merkit); 2) Infektion merkit, jaettu edelleen: 2a) Ei infektiota: antibiootit lopetettiin 48 tunnin kuluttua; negatiiviset kulttuurit; 2b) Kliininen infektio: 7 päivän antibiootit; negatiiviset kulttuurit; 2c) Sepsis: positiivinen bakteeriveriviljely; 2d) Aivokalvontulehdus: positiivinen bakteeri-CSF-viljelmä.

Näytteen koko ja teho:

Otoskoon ja tehon analyysi on monimutkainen, koska Surinamen perinataali- ja lapsikuolleisuustutkimus tarjoaa tietoja vain infektiokuolleisuudesta (muiden syiden ohella), ilman tietoja vastasyntyneiden infektioiden esiintyvyydestä. Arvioimme, että AZP:n NICU:ssa otetaan 50 infektion kliinisiä oireita 1000 elävänä syntynyttä kohden (5 %). Vuotuinen syntyvyys AZP:ssä on noin 3000 elävänä syntynyttä vuodessa, mikä antaa meille n = 150 vastasyntynyttä, joilla on infektion merkkejä jaettuna neljään ryhmään. Näiden arvioiden perusteella koko populaation suositeltu otoskoko olisi n=1538 (virhemarginaali 1 % ja CI 99 %). Koska vastasyntyneiden ilmaantuvuus, joihin sovelletaan poissulkemiskriteerejä, ja alaryhmien ilmaantuvuus eivät ole tällä hetkellä tiedossa, ja kompensoidaksemme seurannan menetystä, päätimme sisällyttää mukaan yhden vuoden ajanjakson (n = 3000). Biomarkkeritutkimus on luonteeltaan tutkiva ja pyrimme lähtötason kontrolliryhmään n=40 (suurempaa n:ää voi olla vaikea määrittää käytännön rajoitusten vuoksi). Analyysissamme sopeudumme raskauden ikään ja etniseen alkuperään. Aiempien tietojen puuttuminen biomarkkereiden tasoista suhteessa vastasyntyneen infektioon estää meitä arvioimasta tehoa. Pyrimme analysoimaan 150 inkluusiomme seerumeita ja aivo-selkäydinnestettä tulevia biomarkkeritutkimuksia varten.

Metodologia:

Epidemiologia: Seuraavat tiedot rekisteröidään (t = 0 tuntia) ja sen aikana (t = 48 tuntia): päivämäärä ja kellonaika, äidin ikä, sukupuoli, äidin ryhmä B-streptokokkiviljelytulos, äidin kuume, (ennenaikainen) pitkittynyt kalvojen repeämä ((P)PROM), raskausaika (jos Ballardin mukaan tuntematon), synnytyspaikka ja -tapa, Apgar-pisteet, syntymäpaino, sukupuoli, etnisyys, leukosyyttien määrä ja erilaistuminen, trombosyyttien määrä, CRP, antibioottihoito (tyyppi, kesto), sepsis (varhainen/myöhäinen alkaminen, linja), eloonjääminen/vanheneminen. Neonatal Acute Physiology II -pistemäärä pisteytetään t = 0 ja 48 tuntia. .

Seerumin erottaminen: Kokoveri kerätään laskimopunktiolla yhteen seerumimikrotaineriin (500 μL). Seeruminäytteet erotetaan sentrifugoimalla 2500 xg 15 minuutin ajan ja pidetään jäissä varastointiin asti. Kaikki seerumi- ja CSF-näytteet säilytetään -80 °C:ssa AZP:n keskuslaboratoriossa. Erä- ja CSF-näytteet pakataan kuivajäähän (max. 24 tuntia; Kansainvälisen lentokuljetusliiton ohjeiden mukaisesti) ja kuljetettiin Groningeniin Endothelial Biomedicine and Vascular Drug Targeting Laboratorioon.

Luminex®-tekniikka: Groningenin laboratoriollamme on laaja kokemus Luminex®-ryhmien käytöstä useiden adheesiomolekyylien mittaamiseen kerralla kliinisissä potilasnäytteissä (eli multipleksoinnissa). Tällä hetkellä tekniikkaa sovelletaan menestyksekkäästi perus- ja translaatiotutkimuksessa, ja se on vähitellen saavuttamassa tiensä klinikalle, mikä mahdollistaa monimutkaisten sairauksien, kuten sepsiksen tai syövän, diagnostisen monimuotoisen molekyyliryhmän kokoamisen. Katso taulukosta 1 tietyt adheesiomolekyylit ja niihin liittyvät irtoavat entsyymit, jotka sisällytämme joukkoomme. Liukoisen L-, E- ja P-selektiinin, solujen välisen adheesiomolekyylin (ICAM-1), vaskulaaristen solujen adheesiomolekyylin (VCAM-1), neutrofiilien elastaasin (NE), matriisi-metalloproteinaasi-9:n (MMP-9) mittaus, metalloproteinaasin (TIMP-1) ja ADAM-metallopeptidaasidomeenin 17 (ADAM-17) kudosinhibiittori suoritetaan Luminex®:lla; NE ja ADAM-17 analysoidaan ELISA:lla niin kauan kuin Luminex® ei ole vielä saatavilla näille molekyyleille. Käytämme Luminexia myös verenkierron angiopoetiini-1- ja -2-reseptorin sekä liukoisen Tie-2-reseptorin mittaamiseen endoteelisolujen aktivoitumisen markkereina. Luminex®-määrityksissä (Life Technologies) sopivat laimennetut tilavuudet näytteitä jaetaan 96-kuoppaisille levyille. Samanaikainen analyysi suoritetaan Luminex® 100 -analysaattorilla (Life Technologies). ELISA suoritetaan valmistajan protokollan mukaisesti (T&K-järjestelmät).

Tilastollinen analyysi:

Epidemiologiset tekijät lasketaan esiintymistiheydet sisällyttämisjakson lopussa. Kategoriset muuttujat esitetään numeroina ja prosenttiosuuksina ja jatkuvat muuttujat keskiarvona +/- SD tai, jos ne eivät ole jakautuneet normaalisti, mediaani +/- 10. prosenttipisteinä. Kategorisia tietoja verrataan khin neliö- ja jatkuviin muuttujiin riippumattoman t-testin tai kaksisuuntaisen ANOVA:n avulla. Biomarkkeriyhdistelmien (cAM/SE-suhteet) riippumattoman vaikutuksen arvioimiseksi infektioiden esiintymiseen suoritetaan monimuuttujalogistinen regressio, jossa infektio on riippuvainen ja cAM/SE-suhteet, raskausikä ja etnisyys riippumattomina muuttujina. Laskemme Spearmanin rankkorrelaation arvioidaksemme kaksimuuttujaa biomarkkerien välillä. cAM/SE-suhteiden diagnostinen tarkkuus arvioidaan käyttämällä vastaanottimen toimintaominaisuuksiin (ROC) perustuvaa aluetta käyrän alla. Muut testiominaisuudet, kuten ennustearvo ja todennäköisyyssuhteet, lasketaan. P-arvot < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseviksi. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä Stataa (StataCorp).

Vaikeudet ja rajoitukset:

Ensinnäkin seerumin erottaminen vastasyntyneistä voi johtaa pieniin määriin, mutta Luminex®-tekniikka on suunniteltu arvioimaan suuria määriä molekyylejä pieninä määrinä. Paikallisen protokollan mukaan CSF-keräystä ei suoriteta peruskontrollissa eikä vastasyntyneillä, joilla ei epäillä aivokalvontulehdusta. Kahden aikapisteen mittaaminen ei ehkä riitä havaitsemaan ajanmuutoksia. Emme pysty tunnistamaan virustartunnan syitä, koska asianmukaista diagnoosia ei tällä hetkellä ole saatavilla Surinamessa.

Surinamin tilanteen eettiset huolenaiheet:

Olemme saaneet hyväksynnän Surinamin eettiseltä lautakunnalta 9. maaliskuuta 2015. Vastasyntyneen kelpoisuuden tullessa vähintään toiselta vanhemmalta tai huoltajalta pyydetään lapsensa osallistumista tutkimukseen ja hänelle annetaan kirjalliset tiedot hollanniksi. Jos potilas on lukukelvoton tai ei ymmärrä hollantia, suullinen selitys annetaan kielellä, jota ymmärretään (joko englanti tai sranan tongo). Vanhemmalta tai huoltajalta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus (joko allekirjoituksella tai sormenjäljellä) kaikkien kliinisten tietojen, veren ja CSF:n keräämiseen. Verenotto seerumin erottamista ja selkärangan ottoa varten CSF-keräystä varten tapahtuu vain paikallisen protokollan mukaisten toimenpiteiden yhteydessä (eli ylimääräisiä verenottoa tai selkärangan kosketuksia ei tehdä). Kaikki näytteet käsitellään nimettöminä ja niille lähetetään näytetunnus.

Yksittäisten aiheiden peruuttaminen:

Tutkittavien vanhemmat tai huoltajat voivat halutessaan aloittaa opiskeluloman milloin tahansa mistä tahansa syystä ilman seurauksia. Tutkija voi päättää vetäytyä tutkittavasta lääketieteellisistä syistä tai jos tutkittavat eivät ole yhteistyöhaluisia (eli vastustavat verenottoa).

Tutkimuksen ennenaikainen lopettaminen:

Ei ole odotettavissa tilanteita, jotka johtaisivat tutkimuksen ennenaikaiseen lopettamiseen.

Turvallisuusraportointi:

Haitalliset ja vakavat haittatapahtumat -populaatio (perus) Emme odota verenottoon liittyviä (vakavia) haittavaikutuksia.

Hallinnolliset näkökohdat ja julkaisu:

Tietojen ja asiakirjojen käsittely ja säilytys: Koordinoiva tutkija tallentaa paperitiedot yksilölliseen kansioon, johon koordinoiva tutkija ja tutkimukseen osallistuvat tutkijat pääsevät käsiksi. Tiedot tallennetaan myös sähköisesti Excel-tietokantaan. Päätutkija syöttää tiedot. Tiedosto on vain tutkijoiden käytettävissä ja sähköpostin välityksellä tapahtuva tiedonvaihto salataan salasanalla. Jokainen osallistuja saa yksilöllisen osallistumisnumeron allekirjoitettuaan tietoisen suostumuksen, joka vastaa verinäytteen näytetunnusta.

Muutokset:

Muutokset ovat muutoksia, jotka tehdään tutkimukseen akkreditoidun eettisen lautakunnan myönteisen lausunnon jälkeen. Kaikista muutoksista, jotka antoivat myönteisen lausunnon, ilmoitetaan. "Huomattava muutos" määritellään eettisen lautakunnan hakemuksen ehtoihin tai pöytäkirjaan tai muihin tukiasiakirjoihin tehtäväksi muutokseksi, joka todennäköisesti vaikuttaa merkittävästi:

• koehenkilöiden turvallisuus tai fyysinen tai henkinen koskemattomuus;
• Kokeen tieteellinen arvo;
• oikeudenkäynnin suorittaminen tai johtaminen; tai
• Kokeessa käytettyjen toimenpiteiden laatu tai turvallisuus.

Kaikista olennaisista muutoksista ilmoitetaan eettiselle lautakunnalle ja toimivaltaiselle viranomaiselle. Ei-olennaisista muutoksista ei ilmoiteta akkreditoidulle eettiselle lautakunnalle ja toimivaltaiselle viranomaiselle, vaan toimeksiantaja tallentaa ja arkistoida ne.

Vuosiraportti:

Toimeksiantaja/tutkija toimittaa kerran vuodessa yhteenvedon tutkimuksen etenemisestä akkreditoidulle eettiselle lautakunnalle. Tiedot toimitetaan ensimmäisen koehenkilön mukaan ottamisen päivämäärästä, mukana olevien koehenkilöiden lukumäärästä ja kokeen suorittaneiden koehenkilöiden lukumäärästä, vakavista haittatapahtumista/vakavista haittavaikutuksista, muista ongelmista ja muutoksista.

Tutkimusraportin loppu:

Tutkija ilmoittaa akkreditoidulle eettiselle lautakunnalle tutkimuksen päättymisestä 8 viikon kuluessa. Tutkimuksen lopuksi määritellään viimeisen potilaan viimeinen käynti. Mikäli tutkimus lopetetaan ennenaikaisesti, tutkija ilmoittaa asiasta akkreditoidulle eettiselle lautakunnalle, mukaan lukien syyt ennenaikaiseen lopettamiseen. Vuoden kuluessa tutkimuksen päättymisestä tutkija/sponsori toimittaa akkreditoidulle eettiselle lautakunnalle lopullisen tutkimusraportin tutkimuksen tuloksista, mukaan lukien tutkimuksen julkaisut tai tiivistelmät.

Julkisuus- ja julkaisukäytäntö:

Tutkimustulosten lopullisen julkaisun kirjoittavat tutkimuskoordinaattori(t) tehdyn tilastollisen analyysin perusteella. Käsikirjoitusluonnos toimitetaan kaikille tekijöille tarkistettavaksi. Revisioiden jälkeen käsikirjoitus lähetetään vertaisarvioituun tieteelliseen julkaisuun. Tutkimuskoordinaattorien tulee hyväksyä kaikki tutkimukseen osallistuneisiin potilaisiin perustuvat julkaisut, tiivistelmät tai esitykset.