Infekce, sepse a meningitida u surinamských novorozenců (InSepSur)

Studovat design:

Akademická nemocnice Paramaribo (AZP) má největší zařízení perinatální péče v Surinamu. Nedávno AZP otevřela jedinou neonatologickou jednotku intenzivní péče (NICU) v zemi. Tato studie si klade za cíl zahrnout všechny novorozence přítomné zde a v zařízeních vysoké a střední péče s klinickými příznaky infekce, sepse nebo meningitidy (věk: 0-1 měsíc), kteří vyžadují infekční léčbu. Spolu se zařazením těchto novorozenců následuje podrobný epidemiologický popis novorozenců s infekčním onemocněním. Zařazení proběhne jedním z 10 rezidentů se souhlasem jednoho z 5 ošetřujících pediatrů. Spolu se standardními odběry krve pro parametry infekce (v t=0 a t=48 hodin), hemokultury (v t=0 hodin) a kultivace CSF (v t=0 hodin) bude pro naši studii biomarkerů odděleno sérum a CSF . U všech novorozenců bude dodržován normální místní protokol pro léčbu infekce, sepse nebo meningitidy. To zahrnuje léčbu antibiotiky po dobu 7 dnů, kdy 1) klinické podezření na infekci při přijetí bylo vysoké; 2) parametry infekce jsou aberantní po 48 hodinách; 3) hemokultura je pozitivní. V opačném případě je léčba antibiotiky ukončena po 48 hodinách. Další protokol zahrnuje nezbytné změny v podpoře dýchání, oběhové (tekutinové) podpoře a krmení. Medikamentózní léčbou může být kardiotonika a léčba hyperglykémie a záchvatů. Novorozenci jsou rozděleni do 5 skupin na základě průběhu antibiotické léčby a výsledků kultivace: 1) Základní kontroly (bez známek infekce): novorozenci přijatí k sériovým odběrům krve v t=0 a 48 hodinách pro nekomplikovanou hyperbilirubinémii (se žloutenkou, ale bez jiných příznaky infekce); 2) Příznaky infekce, dále rozdělené na: 2a) Žádná infekce: antibiotika vysazena po 48 hodinách; negativní kultury; 2b) Klinická infekce: 7denní antibiotika; negativní kultury; 2c) Sepse: pozitivní bakteriální hemokultura; 2d) Meningitida: pozitivní bakteriální kultivace CSF.

Velikost vzorku a výkon:

Analýza velikosti a síly vzorku je komplikovaná, protože Surinamský průzkum perinatální a kojenecké úmrtnosti poskytuje pouze údaje o úmrtnosti v důsledku infekce (mimo jiné příčiny), bez údajů o incidenci neonatální infekce. Incidenci přijetí pro klinické příznaky pro infekci odhadujeme na 50 na 1000 živě narozených dětí (5 %) na JIP AZP. Roční porodnost v AZP kolem 3000 živě narozených dětí za rok nám dává n=150 novorozenců se známkami infekce rozdělených do čtyř skupin. Na základě těchto odhadů by doporučená velikost vzorku celé populace byla n=1538 (mez chyby 1 % a CI 99 %). Vzhledem k tomu, že výskyt novorozenců, na které se vztahují vylučovací kritéria, a výskyt podskupin nejsou v současné době známy, a abychom kompenzovali ztrátu sledování, rozhodli jsme se zahrnout po dobu jednoho roku (n=3000). Studie biomarkerů je ve své podstatě průzkumná a zaměřujeme se na výchozí kontrolní skupinu n=40 (vyšší n může být obtížné stanovit kvůli praktickým omezením). V naší analýze provedeme úpravu podle gestačního věku a etnického původu. Absence předchozích údajů o hladinách biomarkerů ve vztahu k novorozenecké infekci nám brání v odhadu síly. S analýzou sér a CSF z našich 150 inkluzí se snažíme tuto analýzu provést pro budoucí následné studie biomarkerů.

Metodologie:

Epidemiologie: Následující údaje budou zaznamenány při (t=0 hodin) a během (t=48 hodin) přijetí: datum a čas, věk matky, pohlaví, výsledek kultivace mateřského streptokoka skupiny B, mateřská horečka, (předčasné) prodloužené ruptura membrán ((P)PROM), gestační věk (pokud není podle Ballarda znám), místo a způsob porodu, Apgar skóre, porodní hmotnost, pohlaví, etnická příslušnost, počet a diferenciace leukocytů, počet trombocytů, CRP, antibiotická léčba (typ, trvání), sepse (časný/pozdní nástup, linie), přežití/vypršení. Skóre pro neonatální akutní fyziologii II bude hodnoceno v t=0 a 48 hodinách. .

Separace séra: Plná krev bude odebrána punkcí žíly v jedné mikronádobce na sérum (500 μl). Vzorky séra budou odděleny centrifugací při 2500 xg po dobu 15 minut a ponechány na ledu až do skladování. Všechny vzorky séra a CSF budou skladovány při -80°C v centrální laboratoři AZP. Dávkové vzorky séra a CSF budou baleny na suchém ledu (max. 24 hodin; podle směrnic International Air Transport Association) a transportovány do Endoteliální biomedicíny a vaskulární laboratoře pro zacílení léčiv v Groningenu.

Technologie Luminex®: Naše laboratoř v Groningenu má rozsáhlé zkušenosti s používáním polí Luminex® pro měření více adhezivních molekul najednou ve vzorcích klinických pacientů (tj. multiplexování). V současné době je tato technika úspěšně aplikována v základním a translačním výzkumu a postupně se dostává na kliniku, což umožňuje sestavení diagnostického multi-pole molekul pro komplexní onemocnění, jako je sepse nebo rakovina. Viz Tabulka 1, kde jsou uvedeny specifické adhezní molekuly a s nimi spojené štěpící enzymy, které zahrnujeme do našeho pole. Měření rozpustného L-, E- a P-selektinu, intercelulární adhezní molekuly (ICAM-1), vaskulární buněčné adhezní molekuly (VCAM-1), neutrofilní elastázy (NE), matrix-metaloproteinázy-9 (MMP-9), tkáňový inhibitor metaloproteinázy (TIMP-1) a ADAM metalopeptidázová doména 17 (ADAM-17) bude provedena pomocí Luminex®; NE a ADAM-17 budou analyzovány pomocí ELISA, pokud Luminex® ještě nebude pro tyto molekuly dostupný. Luminex® také použijeme k měření cirkulujícího Angiopoetinu-1 a -2 a rozpustného Tie-2 receptoru jako markerů aktivace endoteliálních buněk. Pro testy Luminex® (Life Technologies) budou příslušné naředěné objemy vzorků rozděleny do alikvotů na 96jamkové destičky. Simultánní analýza bude probíhat pomocí analyzátoru Luminex® 100 (Life Technologies). ELISA bude provedena podle protokolu výrobce (R&D systems).

Statistická analýza:

Míra výskytu a epidemiologické determinanty budou vypočítány na konci období zařazení. Kategoriální proměnné budou prezentovány jako čísla a procenta a spojité proměnné jako průměr +/- SD nebo, pokud nejsou normálně rozděleny, jako medián +/- 10. percentil. Kategorická data budou porovnána s chí-kvadrát a spojitými proměnnými nezávislým t-testem nebo dvoucestnou ANOVA. K posouzení nezávislého účinku kombinací biomarkerů (poměry cAM/SE) na výskyt infekcí bude provedena mnohorozměrná logistická regrese s infekcí jako závislou a poměry cAM/SE, gestačním věkem a etnickým původem jako nezávislými proměnnými. Vypočteme Spearmanovu rankovou korelaci pro posouzení bivariabilní asociace mezi biomarkery. Diagnostická přesnost poměrů cAM/SE bude hodnocena pomocí oblasti pod křivkou založené na provozních charakteristikách přijímače (ROC). Budou vypočítány další zkušební charakteristiky, jako je prediktivní hodnota a poměry pravděpodobnosti. P-hodnoty < 0,05 budou považovány za statisticky významné. Statistická analýza bude provedena pomocí Stata (StataCorp).

Potíže a omezení:

Za prvé, separace séra od novorozenců by mohla vést k nízkým objemům, ale technologie Luminex® je navržena pro hodnocení vysokého počtu molekul v malých objemech. Podle místního protokolu se odběr CSF neprovádí u výchozích kontrol a ne u novorozenců, u kterých není podezření na meningitidu. Měření dvou časových bodů může být nedostatečné pro detekci změn v čase. Nebudeme schopni identifikovat virové příčiny infekce, protože správná diagnostika v současné době není v Surinamu dostupná.

Etické obavy ze situace v Surinamu:

Dne 9. března 2015 jsme obdrželi souhlas od surinamské etické rady. Při způsobilosti novorozence bude alespoň jeden rodič nebo opatrovník požádán o účast svého dítěte ve studii a bude mu poskytnuta písemná informace v holandštině. Pokud je pacient nečitelný nebo nerozumí nizozemštině, bude mu podáno ústní vysvětlení v jazyce, kterému rozumí (buď angličtina nebo srananština). Písemný informovaný souhlas (s podpisem nebo otiskem prstu) se získává od rodiče nebo opatrovníka pro sběr všech klinických údajů, krve a CSF. Odběry krve za účelem separace séra a odběru mozkomíšního moku budou probíhat pouze spolu s intervencemi podle místního protokolu (tj. nebudou se provádět žádné další odběry krve ani odběry páteře). Všechny vzorky budou zpracovány anonymně a obdrží ID vzorku.

Odstoupení z jednotlivých předmětů:

Rodiče nebo opatrovníci subjektů mohou kdykoli z jakéhokoli důvodu iniciovat ukončení studia, pokud si to přejí bez jakýchkoli následků. Zkoušející se může rozhodnout odebrat subjekt ze zdravotních důvodů nebo když subjekty nespolupracují (tj. brání odběrům krve).

Předčasné ukončení studia:

Nepředpokládají se žádné situace, které by vedly k předčasnému ukončení studia.

Bezpečnostní hlášení:

Populace nežádoucích a závažných nežádoucích příhod (základ) Neočekáváme žádné (závažné) nežádoucí příhody související s odběrem krve.

Administrativní aspekty a publikace:

Manipulace s daty a dokumenty a jejich uchovávání: Papírová data budou uložena koordinujícím výzkumným pracovníkem v jedinečné složce, ke které bude mít přístup koordinující výzkumný pracovník a výzkumní pracovníci zapojení do studie. Data budou také elektronicky uložena v databázi Excel. Údaje zadá hlavní řešitel. Soubor bude přístupný pouze vyšetřovatelům a výměna dat prostřednictvím e-mailu bude zašifrována heslem. Každý účastník obdrží po podpisu informovaného souhlasu unikátní účastnické číslo, které odpovídá ID vzorku vzorku krve.

Dodatky:

Dodatky jsou změny provedené ve výzkumu po souhlasném stanovisku akreditované etické komise. Všechny pozměňovací návrhy, které vydaly kladné stanovisko, budou oznámeny. „Zásadní změna“ je definována jako změna podmínek aplikace etické komise nebo protokolu nebo jakékoli jiné podpůrné dokumentace, která pravděpodobně do značné míry ovlivní:

• bezpečnost nebo fyzická nebo duševní integrita subjektů hodnocení;
• Vědecká hodnota pokusu;
• Vedení nebo vedení soudu; nebo
• Kvalita nebo bezpečnost jakéhokoli zásahu použitého ve studii.

Všechny podstatné změny budou oznámeny etické komisi a příslušnému orgánu. Nepodstatné změny nebudou oznámeny akreditované etické komisi a příslušnému orgánu, ale budou zaznamenány a uloženy zadavatelem.

Výroční zpráva o pokroku:

Zadavatel/zkoušející bude jednou ročně předkládat akreditované etické komisi souhrn o průběhu studie. Budou poskytnuty informace o datu zařazení prvního subjektu, počtu zahrnutých subjektů a počtu subjektů, které dokončily studii, závažných nežádoucích příhodách/závažných nežádoucích reakcích, dalších problémech a dodatcích.

Zpráva o ukončení studia:

Zkoušející oznámí akreditované etické komisi ukončení studie do 8 týdnů. Konec studie je definován jako poslední návštěva pacienta. V případě předčasného ukončení studia uvědomí zkoušející akreditovanou etickou komisi včetně důvodů předčasného ukončení. Do jednoho roku po ukončení studie předloží zkoušející/sponzor akreditované etické komisi závěrečnou zprávu o studii s výsledky studie, včetně případných publikací nebo abstraktů studie.

Zásady zveřejňování a zveřejňování:

Konečnou publikaci výsledků studie sepíše koordinátor (koordinátoři) studie na základě provedené statistické analýzy. Návrh rukopisu bude předložen všem spoluautorům k posouzení. Po revizích bude rukopis zaslán do recenzovaného vědeckého časopisu. Koordinátoři studie musí schválit jakoukoli publikaci, abstrakt nebo prezentaci na základě pacientů zařazených do studie.