Infezione, sepsi e meningite nei neonati surinamesi (InSepSur)

Disegno dello studio:

L'Academic Hospital Paramaribo (AZP) ha la più grande struttura di assistenza perinatale del Suriname. Recentemente, l'AZP ha aperto l'unica unità di terapia intensiva neonatale (NICU) del paese. Questo studio mira a includere tutti i neonati che si presentano qui e presso le strutture di alta e media assistenza con segni clinici di infezione, sepsi o meningite (età: 0-1 mese) che richiedono un esame dell'infezione. Insieme all'inclusione di questi neonati segue una dettagliata descrizione epidemiologica dei neonati con malattia infettiva. L'inserimento avverrà da parte di uno dei 10 residenti, previa approvazione di uno dei 5 pediatri presenti. Insieme ai prelievi di sangue standard per i parametri di infezione (a t=0 e t=48 ore), emocoltura (a t=0 ore) e coltura CSF (a t=0 ore), siero e CSF saranno separati per il nostro studio sui biomarcatori . Per tutti i neonati verrà seguito il normale protocollo locale per la gestione dell'infezione, della sepsi o della meningite. Ciò include il trattamento antibiotico per 7 giorni quando 1) il sospetto clinico di infezione al momento del ricovero era elevato; 2) i parametri di infezione sono aberranti a 48 ore; 3) l'emocoltura è positiva. In caso contrario, il trattamento antibiotico viene interrotto dopo 48 ore. Un ulteriore protocollo include le modifiche necessarie nel supporto respiratorio, nel supporto circolatorio (fluido) e nell'alimentazione. I trattamenti medici possono essere cardiotonici e trattamenti per l'iperglicemia e le convulsioni. I neonati sono divisi in 5 gruppi in base al corso del trattamento antibiotico e ai risultati della coltura: 1) Controlli al basale (nessun segno di infezione): neonati ricoverati per prelievi di sangue seriali a t=0 e 48 ore per iperbilirubinemia non complicata (con ittero, ma senza altri segni di infezione); 2) Segni di infezione, ulteriormente suddivisi in: 2a) Assenza di infezione: antibiotici sospesi dopo 48 ore; colture negative; 2b) Infezione clinica: antibiotici 7 giorni; colture negative; 2c) Sepsi: emocoltura batterica positiva; 2d) Meningite: coltura liquor batterica positiva.

Dimensione e potenza del campione:

La dimensione del campione e l'analisi della potenza sono complicate perché il Suriname Perinatal and Infant Mortality Survey fornisce solo dati sulla mortalità a seguito di infezione (tra le altre cause), senza dati sull'incidenza dell'infezione neonatale. Stimiamo un'incidenza di ricovero per segni clinici per infezione di 50 per 1000 nati vivi (5%) presso la NICU dell'AZP. Un tasso di natalità annuale all'AZP di circa 3000 nati vivi all'anno ci dà n=150 neonati con segni di infezione divisi in quattro gruppi. Sulla base di queste stime, la dimensione del campione raccomandata dell'intera popolazione sarebbe n=1538 (margine di errore 1% e CI 99%). Poiché l'incidenza dei neonati per i quali si applicano i criteri di esclusione e l'incidenza dei sottogruppi sono attualmente sconosciute, e per compensare la perdita al follow-up, abbiamo deciso di includere un periodo di un anno (n=3000). Lo studio sui biomarcatori è di natura esplorativa e miriamo a un gruppo di controllo di riferimento di n=40 (n più grande può essere difficile da stabilire a causa di vincoli pratici). Nella nostra analisi ci adatteremo all'età gestazionale e all'etnia. L'assenza di dati precedenti sui livelli di biomarcatori in relazione all'infezione neonatale ci impedisce di stimare il potere. Con l'analisi di sieri e CSF dalle nostre 150 inclusioni miriamo a eseguirla per futuri studi sui biomarcatori di follow-up.

Metodologia:

Epidemiologia: I seguenti dati saranno registrati al momento (t=0 ore) e durante (t=48 ore) del ricovero: data e ora, età materna, sesso, risultato della coltura materna dello streptococco di gruppo B, febbre materna, (prematura) prolungata rottura delle membrane ((P)PROM), età gestazionale (se sconosciuta secondo Ballard), luogo e modalità del parto, punteggio di Apgar, peso alla nascita, sesso, etnia, conta e differenziazione dei leucociti, conta dei trombociti, PCR, trattamento antibiotico (tipo, durata), sepsi (insorgenza precoce/tardiva, linea), sopravvivenza/scadenza. Il punteggio per la fisiologia acuta neonatale II sarà valutato a t=0 e 48 ore. .

Separazione del siero: Il sangue intero sarà raccolto mediante puntura venosa in un microtainer per siero (500 μL). I campioni di siero saranno separati mediante centrifugazione a 2500 xg per 15 minuti e mantenuti in ghiaccio fino alla conservazione. Tutti i campioni di siero e CSF saranno conservati a -80°C nel laboratorio centrale dell'AZP. I campioni di siero e CSF dosati saranno confezionati su ghiaccio secco (max. 24 ore; secondo le linee guida dell'International Air Transport Association) e trasportato all'Endothelial Biomedicine and Vascular Drug Targeting Laboratory di Groningen.

Tecnologia Luminex®: il nostro laboratorio di Groningen ha una vasta esperienza con l'uso di array Luminex® per la misurazione di più molecole di adesione contemporaneamente in campioni di pazienti clinici (ovvero, multiplexing). Attualmente, la tecnica è applicata con successo nella ricerca di base e traslazionale e si sta gradualmente facendo strada nella clinica, consentendo la compilazione di un multi-array diagnostico di molecole per malattie complesse, come la sepsi o il cancro. Vedere la Tabella 1 per le molecole di adesione specifiche e gli enzimi di spargimento associati che includiamo nella nostra matrice. Misurazione di L-, E- e P-selectina solubile, molecola di adesione intercellulare (ICAM-1), molecola di adesione cellulare vascolare (VCAM-1), elastasi neutrofila (NE), Matrix-metalloproteinasi-9 (MMP-9), l'inibitore tissutale della metalloproteinasi (TIMP-1) e il dominio metallopeptidasi ADAM 17 (ADAM-17) saranno eseguiti con Luminex®; NE e ADAM-17 saranno analizzati mediante ELISA fino a quando Luminex® non sarà ancora disponibile per queste molecole. Utilizzeremo anche Luminex® per misurare l'Angiopoetina-1 e -2 circolante e il recettore Tie-2 solubile come marcatori dell'attivazione delle cellule endoteliali. Per i saggi Luminex® (Life Technologies) volumi diluiti appropriati di campioni saranno aliquotati in piastre da 96 pozzetti. L'analisi simultanea avverrà con l'analizzatore Luminex® 100 (Life Technologies). L'ELISA sarà eseguito secondo il protocollo del produttore (sistemi di ricerca e sviluppo).

Analisi statistica:

I tassi di incidenza ei determinanti epidemiologici saranno calcolati al termine del periodo di inclusione. Le variabili categoriali saranno presentate come numeri e percentuali e le variabili continue come media +/- SD o, se non distribuite normalmente, come mediana +/- 10° percentile. I dati categorici saranno confrontati con il chi-quadrato e le variabili continue con il t-test indipendente o l'ANOVA a due vie. Per valutare l'effetto indipendente delle combinazioni di biomarcatori (rapporti cAM/SE) sull'insorgenza di infezioni verrà eseguita una regressione logistica multivariata con infezione come dipendente e rapporti cAM/SE, età gestazionale ed etnia come variabili indipendenti. Calcoleremo la correlazione del rango di Spearman per valutare l'associazione bivariabile tra biomarcatori. L'accuratezza diagnostica dei rapporti cAM/SE sarà valutata utilizzando l'area basata sulle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) sotto la curva. Verranno calcolate altre caratteristiche del test come il valore predittivo e i rapporti di verosimiglianza. I valori P <0,05 saranno considerati statisticamente significativi. L'analisi statistica sarà eseguita utilizzando Stata (StataCorp).

Difficoltà e Limiti:

In primo luogo, la separazione del siero dai neonati potrebbe portare a bassi volumi, tuttavia la tecnologia Luminex® è progettata per la valutazione di un elevato numero di molecole in bassi volumi. Secondo il protocollo locale, la raccolta del CSF non viene eseguita nei controlli al basale e non nei neonati non sospetti di meningite. La misurazione di due punti temporali può essere insufficiente per rilevare i cambiamenti nel tempo. Non saremo in grado di identificare le cause virali dell'infezione, poiché attualmente in Suriname non è disponibile una diagnostica adeguata.

Preoccupazioni etiche per la situazione del Suriname:

Abbiamo ricevuto l'approvazione dal Comitato Etico del Suriname il 9 marzo 2015. Al momento dell'idoneità di un neonato, almeno un genitore o tutore sarà invitato a partecipare allo studio e riceverà informazioni scritte in olandese. Se il paziente è illeggibile o non capisce l'olandese, verrà fornita una spiegazione orale in una lingua compresa (inglese o sranan tongo). Il consenso informato scritto (con firma o impronta digitale) è ottenuto da un genitore o tutore per la raccolta di tutti i dati clinici, sangue e CSF. I prelievi di sangue per la separazione del siero e il prelievo lombare per la raccolta del CSF avverranno solo insieme agli interventi secondo il protocollo locale (ovvero, non verranno effettuati ulteriori prelievi di sangue o prelievi lombari). Tutti i campioni saranno trattati in modo anonimo e riceveranno un ID campione.

Recesso dei singoli soggetti:

I genitori oi tutori dei soggetti possono disporre l'astensione dallo studio in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo se lo desiderano senza conseguenze. Lo sperimentatore può decidere di ritirare un soggetto per ragioni mediche o quando i soggetti non collaborano (ad esempio, resistono ai prelievi di sangue).

Interruzione anticipata dello studio:

Non sono previste situazioni che porterebbero alla conclusione anticipata dello studio.

Segnalazione sulla sicurezza:

Popolazione di eventi avversi avversi e gravi (base) Non ci aspettiamo alcun evento avverso (serio) correlato al prelievo di sangue.

Aspetti amministrativi e pubblicazione:

Gestione e conservazione dei dati e dei documenti: I dati cartacei saranno conservati dal ricercatore coordinatore, in una cartella unica, che sarà accessibile dal ricercatore coordinatore e dai ricercatori coinvolti nello studio. I dati saranno inoltre archiviati elettronicamente in un database Excel. Il ricercatore principale inserirà i dati. Il file sarà accessibile solo agli investigatori e lo scambio di dati tramite e-mail sarà crittografato con una password. Ogni partecipante riceverà un numero di partecipazione univoco dopo aver firmato il consenso informato, che corrisponde all'ID campione del campione di sangue.

Modifiche:

Gli emendamenti sono modifiche apportate alla ricerca previo parere favorevole del comitato etico accreditato. Tutti gli emendamenti che hanno espresso parere favorevole saranno notificati. Per "modifica sostanziale" si intende una modifica ai termini dell'applicazione del comitato etico, o al protocollo o a qualsiasi altra documentazione di supporto, che può incidere in misura significativa:

• L'incolumità o l'integrità fisica o psichica dei soggetti del processo;
• Il valore scientifico della sperimentazione;
• Lo svolgimento o la gestione del processo; O
• La qualità o la sicurezza di qualsiasi intervento utilizzato nella sperimentazione.

Tutte le modifiche sostanziali saranno notificate al comitato etico e all'autorità competente. Modifiche non sostanziali non saranno notificate al comitato etico accreditato e all'autorità competente, ma saranno registrate e archiviate dallo sponsor.

Rapporto annuale sullo stato di avanzamento:

Lo sponsor/ricercatore presenterà una volta all'anno una sintesi dei progressi dello studio al comitato etico accreditato. Verranno fornite informazioni sulla data di inclusione del primo soggetto, numero di soggetti inclusi e numero di soggetti che hanno completato lo studio, eventi avversi gravi/reazioni avverse gravi, altri problemi e modifiche.

Rapporto di fine studio:

Lo sperimentatore notificherà al comitato etico accreditato la fine dello studio entro un periodo di 8 settimane. La fine dello studio è definita come l'ultima visita dell'ultimo paziente. Nel caso in cui lo studio sia terminato prematuramente, lo sperimentatore informerà il comitato etico accreditato, includendo i motivi della conclusione anticipata. Entro un anno dalla fine dello studio, lo sperimentatore/sponsor presenterà al comitato etico accreditato un rapporto finale dello studio con i risultati dello studio, comprese eventuali pubblicazioni o abstract dello studio.

Divulgazione pubblica e politica di pubblicazione:

La pubblicazione finale dei risultati dello studio sarà redatta dal/i coordinatore/i dello studio sulla base dell'analisi statistica effettuata. Una bozza del manoscritto sarà inviata a tutti i coautori per la revisione. Dopo le revisioni, il manoscritto verrà inviato a una rivista scientifica sottoposta a revisione paritaria. I coordinatori dello studio devono approvare qualsiasi pubblicazione, abstract o presentazione basata sui pazienti inclusi nello studio.