スコットランドの国立FOBTスクリーニングプログラムの補助としての柔軟なS状結腸鏡検査スクリーニングの評価

結腸直腸がんのスクリーニングは現在、世界中の多くの国で導入されていますが、理想的な方法についてはまだかなりの不確実性があります。 グアヤック便潜血検査 (gFOBT) の集団ベースの試験では、疾患特異的死亡率の有意な減少が一貫して実証されており、隔年 gFOBT の 3 つのランダム化された集団ベースの試験では、結腸直腸癌による死亡が約 16% 減少することが実証されています。 これらの試行の結果、英国で実証パイロットが実施され、英国の 4 か国すべてで gFOBT スクリーニングが導入されるに至りました。

ただし、gFOBT には重大な制限があります。 この形式のスクリーニングが 50% 程度のかなりの間隔の癌発生率と関連していることは明らかであり、癌に対する感受性が著しく不足していることを示しています。 さらに、結腸直腸癌の大部分が既存の腺腫から発生することが現在十分に確立されているため、疾患の発生率と関連する死亡率を減らすために、結腸直腸スクリーニングプログラムで腺腫を検出することが重要です。 gFOBT はいくつかの腺腫を検出しますが、再水和 gFOBT を使用して高い陽性率と多数の大腸内視鏡検査をもたらしたミネソタ州の研究を除いて、無作為化研究では結腸直腸がんの発生率の減少は示されていません。 ただし、gFOBT とは異なり、ヒトヘモグロビンに特異的な新しい便免疫化学検査 (FIT) は、がんと腺腫の両方の検出に関してより優れていることに留意する必要があります。

スコットランドのデモンストレーションパイロットによる最近の間隔がんデータの精査により、gFOBTスクリーニングが男性と比較して女性のがんを過小検出する傾向があることが明らかに実証されたことも興味深い. さらに、結腸がんと比較した場合、直腸がんに対しては比較的鈍感です。 スコットランドでの第一選択検査としての FIT の評価の一環として、私たちの研究室で定量的な FIT データを分析したところ、女性の平均糞便ヘモグロビン濃度は男性よりも低く、女性が与えるために必要なカットオフ値は2% の陽性率 (英国で現在使用されている gFOBT によって達成されたものと同様) は、男性の半分未満です。 したがって、少なくとも性別については、FIT には gFOBT と同じ制限があります。

英国の 14 のセンターで実施された最近の無作為化試験では、55 歳から 65 歳までの 1 回の柔軟な S 状結腸鏡検査 (FS) により、結腸直腸癌による死亡率が大幅に減少することが示されました。 さらに、そして最も重要なことに、おそらく FS での定期的な腺腫の除去の結果として、4 年後に結腸直腸癌の発生率の有意な減少が観察されました。興味深いことに、FSで有意な指標病変が見つかったすべての人（スクリーニングされた集団の5％）で全大腸内視鏡検査が実施されたという事実にもかかわらず、発生率の減少は左側の癌に限定されていました。 FS は、偽陽性が発生しないため、特異度が低くなることがなく、単一の gFOBT または FIT よりも感度が高いという独立した証拠があります。 さらに、FS は直腸癌および腺腫の検出に理想的に適しており、感度に性差がある可能性は低いです。

しかし、この画期的な研究 (以降、「UK FS 試験」と呼ぶ) は、すでに参加への関心を示していた集団で実施されたため、有効性研究であり、その結果、無作為化された人々の取り込みFS は印象的な 71% でした。 ただし、FS スクリーニングが母集団スクリーニング ツールとしてどのように機能するかは明らかではないため、FS スクリーニングの導入には大きな疑問が残ります。 FS 試験の結果を一般集団に外挿すると、約 30% の範囲での取り込みが示唆されます。FS の取り込みがスコットランドの人口でどの程度になるかは明らかではありませんが、研究に参加したグラスゴー センターのデータは、 FS は、24% の取り込みの可能性を示しています。 これは、gFOBT に基づく現在のスコットランドの腸スクリーニング プログラムでの約 60% の全体的な取り込みと比較されます。

ノルウェーからの FS の人口ベースの無作為化試験では参加率 67% が達成されましたが、オランダからの無作為化研究では FS の取り込み率が 32.4% で、gFOBT と FIT ではそれぞれ 49.5% と 61.5% でした。 さらに、参加者は FS の個人的な負担がどちらのタイプの糞便検査よりも大きいと認識しているという証拠があります。 一方、イタリアからの調査では、招待された人の 32% と低いものの、FIT と FS の参加率は同様であることがわかりました。 ロンドン地域で実施された 2 つの小規模な研究では、スクリーニング FS の約 50% の取り込みが観察されましたが、スコットランドのテイサイドで実施された同様の研究では、わずか 24% の取り込みが達成されました。 FS の取り込みにこのような不一致が存在する理由は明らかではありませんが、文化的な問題と剥奪のレベルの違いの両方が重要である可能性があります。

オランダの無作為化試験では、招待者 100 人あたりの進行性新形成（がんおよび重大な腺腫）の診断率が、どちらの糞便検査よりも FS の方が高いことが示されました。参加率。 これにより、重要な倫理的側面が導入されます。つまり、より高い参加率に関連しているが、疾患検出の点で全体的にパフォーマンスが低いテストではなく、人口の比較的小さな割合に到達する集団スクリーニングツールを使用することが許容されるかどうか. これは、剥奪がスクリーニングの取り込みに及ぼす悪影響によってさらに複雑になります。 スコットランドでは、最も剥奪された人々と最も剥奪されていない五分位との間の gFOBT 人口スクリーニングの普及率の差が約 20% であることが知られています。 剥奪が FS 人口スクリーニングの取り込みに及ぼす影響は不明ですが、英国の FS 試験では、グラスゴーで最も剥奪された四分位数と最も剥奪されていない四分位数の間で、招待された人々の参加意向に 16% の差があり、実際の取り込みに 20% の差がありました。 .

英国国立スクリーニング委員会によって委託された結腸直腸がんスクリーニングのオプションの最近の再評価では、英国の FS 試験、英国腸スクリーニング プログラムの最初の 2 回のデータ、および FIT の感度と特異性に関するデータに基づいています。 、モデリングは、1 回の FS が 2 年ごとの gFOBT よりも優れたパフォーマンスを発揮し、62 歳での FS が CRC 発生率、CRC 死亡率、および CRC 治療費の最大の削減をもたらすことを示唆していますが、54 歳での FS は生存年数とQALY。 さらに、2 年に 1 回の FIT は、2 年に 1 回の gFOBT と 1 回限りの FS の両方を上回る可能性があることが示唆されました。

その結果、英国では 55 歳で FS スクリーニングが導入されました。 したがって、これは 60 歳から 74 歳の間で提供されるため、gFOBT スクリーニングが開始される 5 年前に提供されます。 しかし、スコットランドでは、gFOBT スクリーニングの年齢範囲は 50 歳から 74 歳であり、スコットランドでの FS スクリーニングの導入に関する主な問題は、FOBT スクリーニングにすでにさらされている集団における FS の有用性に関する情報がないことです。 .

それにもかかわらず、特に腺腫の検出による疾患予防の観点から、FS スクリーニングの高度な有効性、および gFOBT スクリーニングと近位の癌を検出する可能性に関連する比較的高い参加率を考えると、両方のアプローチの組み合わせを提供することは、いずれかのモダリティのみよりも優れた結果に関連付けられる強化されたスクリーニング アルゴリズムを提供します。 この仮説を検証し、FS に関するいくつかの重要な未解決の問題に答えるためには、現在の糞便検査に基づくスコットランド スクリーニング プログラムに統合された FS スクリーニングのパイロットを実施する必要があり、このパイロットからの情報を最大化することが提案されています。ランダム評価として実行します。 FS は 60 歳頃に提供されることも提案されています。これは、腺腫の有病率がピークに達する年齢であり、腺腫の検出と除去が最大の利益をもたらす可能性が高い年齢であると思われるためです。 また、gFOBT パイロットから、中間期がんの 80% が 60 歳以上で診断されるという証拠もあります。

スコットランドの腸スクリーニング プログラムは 50 歳から gFOBT を提供し、2000 年に英国のデモンストレーション スクリーニング パイロットの一環としてグランピアン、テイサイド、ファイフでスクリーニングが開始されたため、これらの分野で研究を実施することは、FS が付加価値をもたらすかどうかを実証することになります。成熟した隔年FOBTスクリーニングプログラムへ。 グレーターグラスゴーでのさらなる評価では、都市部の剥奪が激しい地域で挑戦的な保健委員会で FS をテストします。

私たちは、結腸直腸癌のgFOBTスクリーニングにさらされた集団における柔軟なS状結腸鏡検査の価値と実現可能性を確立することを目指します.

このようにして、FOBT プログラムに FS を追加することの付加価値を見積もることが可能になります。 これは、スコットランドの腸スクリーニング プログラムの構造を知らせ、国際的な意味を持つ情報を提供します。

進行中の gFOBT スクリーニングを背景に、スコットランドの人口に柔軟な S 状結腸鏡検査を導入することの実用性を推定することも可能です。