Valutazione dello screening flessibile della sigmoidoscopia in aggiunta al programma nazionale di screening FOBT in Scozia

Lo screening per il cancro del colon-retto è ora in fase di introduzione in molti paesi in tutto il mondo, ma vi è ancora una notevole incertezza sulla modalità ideale. Gli studi basati sulla popolazione del test del sangue occulto fecale al guaiaco (gFOBT) hanno costantemente dimostrato riduzioni significative della mortalità specifica per malattia e tre studi randomizzati basati sulla popolazione del gFOBT biennale hanno dimostrato riduzioni dei decessi per cancro del colon-retto di circa il 16%. Come risultato di queste prove, nel Regno Unito è stato eseguito un progetto pilota dimostrativo che ha portato all'introduzione dello screening gFOBT in tutti e quattro i paesi del Regno Unito.

Tuttavia, gFOBT presenta limitazioni significative. È chiaro che questa forma di screening è associata a un tasso di cancro a intervalli sostanziali nella regione del 50%, indicando una grave carenza di sensibilità per il cancro. Inoltre, poiché è ormai accertato che la maggior parte dei tumori del colon-retto deriva da adenomi preesistenti, è importante per qualsiasi programma di screening del colon-retto rilevare gli adenomi al fine di ridurre l'incidenza della malattia e la mortalità associata. Sebbene gFOBT rilevi alcuni adenomi, gli studi randomizzati non hanno dimostrato una riduzione dell'incidenza del cancro del colon-retto, ad eccezione dello studio del Minnesota che ha utilizzato gFOBT reidratato con conseguente alto tasso di positività e un gran numero di colonscopie. Va tenuto presente, tuttavia, che i nuovi test immunochimici fecali (FIT), che, a differenza di gFOBT, sono specifici per l'emoglobina umana, hanno prestazioni migliori sia in termini di rilevamento del cancro che di adenoma.

È anche interessante che il recente esame dei dati sul cancro dell'intervallo dal pilota dimostrativo scozzese abbia chiaramente dimostrato che lo screening gFOBT tende a sottostimare i tumori nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, è relativamente insensibile per il cancro del retto rispetto al cancro del colon. L'analisi dei dati quantitativi FIT nel nostro laboratorio come parte di una valutazione del FIT come test di prima linea in Scozia, ha dimostrato che la concentrazione media di emoglobina fecale nelle donne è inferiore a quella negli uomini e che il valore soglia richiesto per le donne per dare un tasso di positività del 2% (simile a quello raggiunto dal gFOBT attualmente in uso nel Regno Unito) è meno della metà di quello degli uomini. Pertanto, almeno per quanto riguarda il genere, FIT avrà le stesse limitazioni di gFOBT.

In un recente studio randomizzato condotto in 14 centri del Regno Unito, è stato dimostrato che una singola sigmoidoscopia flessibile (FS) di età compresa tra 55 e 65 anni determina una significativa riduzione della mortalità per cancro del colon-retto. Inoltre, e soprattutto, dopo un periodo di quattro anni è stata osservata una significativa riduzione dell'incidenza del cancro del colon-retto, presumibilmente come risultato della rimozione di routine degli adenomi a FS. È interessante notare che la riduzione dell'incidenza è stata limitata ai tumori del lato sinistro nonostante il fatto che la colonscopia totale sia stata eseguita in tutti quelli con una lesione indice significativa trovata a FS (5% della popolazione sottoposta a screening). FS non soffre di bassa specificità poiché non si verificano falsi positivi e vi sono prove indipendenti che sia più sensibile di un singolo gFOBT o FIT. Inoltre, la FS è ideale per rilevare tumori e adenomi del retto ed è improbabile che ci sia una differenza di genere nella sensibilità.

Questo studio di riferimento (d'ora in poi denominato "studio UK FS") è stato, tuttavia, uno studio di efficacia poiché è stato condotto in una popolazione che aveva già manifestato interesse a partecipare e, di conseguenza, l'accettazione in quelli randomizzati a FS è stato un impressionante 71%. Ciò, tuttavia, lascia interrogativi significativi sull'introduzione dello screening FS, poiché non è chiaro come funzionerebbe come strumento di screening della popolazione. L'estrapolazione dei risultati dello studio FS alla popolazione generale suggerirebbe un assorbimento nella regione di circa il 30% e sebbene non sia chiaro quale sarebbe l'assorbimento di FS nella popolazione scozzese, i dati del centro di Glasgow che ha partecipato allo studio Le FS indicano un probabile assorbimento del 24%. Ciò si confronta con un assorbimento complessivo di circa il 60% nell'attuale programma scozzese di screening intestinale basato su gFOBT.

Uno studio randomizzato basato sulla popolazione di FS dalla Norvegia ha raggiunto un tasso di partecipazione del 67%, ma uno studio randomizzato dai Paesi Bassi ha ottenuto un assorbimento del 32,4% per FS rispetto al 49,5% e 61,5% rispettivamente per gFOBT e FIT. Inoltre, ci sono prove che i partecipanti percepiscono il carico personale della FS come maggiore di quello di entrambi i tipi di test fecale. D'altra parte, uno studio dall'Italia ha rilevato un tasso di partecipazione simile o FIT e FS, sebbene entrambi fossero bassi al 32% degli invitati. Due piccoli studi condotti nell'area di Londra hanno osservato un'adozione dello screening FS di circa il 50%, ma uno studio simile condotto a Tayside, in Scozia, ha raggiunto solo il 24%. Non è chiaro il motivo per cui dovrebbero esserci tali discrepanze nell'assorbimento di FS, ma è probabile che siano importanti sia le questioni culturali che le differenze nei livelli di privazione.

Lo studio randomizzato dei Paesi Bassi ha dimostrato che la resa diagnostica di neoplasie avanzate (tumori e adenomi significativi) per 100 invitati era maggiore per FS rispetto a uno dei test fecali, suggerendo che la performance complessiva di FS potrebbe essere migliore rispetto ai test fecali nonostante un minore quota di partecipazione. Ciò introduce un'importante dimensione etica; vale a dire, se sia accettabile o meno utilizzare uno strumento di screening della popolazione che raggiunga una percentuale relativamente piccola della popolazione piuttosto che un test associato a un tasso di partecipazione più elevato ma con prestazioni complessivamente inferiori in termini di rilevamento della malattia. Ciò è ulteriormente complicato dall'effetto negativo della privazione sull'adozione dello screening. È noto che, in Scozia, la differenza nell'adozione dello screening della popolazione gFOBT tra il quintile più indigente e quello meno indigente è di circa il 20%. L'effetto della privazione sull'adozione dello screening della popolazione FS non è noto, sebbene nello studio FS del Regno Unito vi fosse una differenza del 16% nell'intenzione di partecipare e una differenza del 20% nell'effettiva accettazione negli invitati tra i quartili più e meno svantaggiati a Glasgow .

In una recente rivalutazione delle opzioni per lo screening del cancro del colon-retto commissionata dal National Screening Committee del Regno Unito e basata sullo studio UK FS, i dati dei primi due cicli dell'English Bowel Screening Program e i dati sulla sensibilità e specificità del FIT , la modellazione ha suggerito che una singola FS avrebbe prestazioni migliori rispetto a gFOBT biennale e che la FS all'età di 62 anni si traduce nella maggiore riduzione dell'incidenza di CRC, della mortalità da CRC e dei costi del trattamento CRC, mentre la FS all'età di 54 si traduce nel maggior guadagno in anni di vita e QALY. Inoltre è stato suggerito che il FIT biennale potrebbe sovraperformare sia il gFOBT biennale che il FS una tantum.

Di conseguenza, lo screening FS è stato introdotto in Inghilterra per tutti all'età di 55 anni. Pertanto, viene offerto 5 anni prima dell'inizio dello screening gFOBT, poiché viene offerto tra i 60 e i 74 anni. In Scozia, tuttavia, la fascia di età per lo screening gFOBT va dai 50 ai 74 anni e il problema principale che circonda l'introduzione dello screening FS in Scozia è che non ci sono informazioni sull'utilità della FS in una popolazione che è già stata esposta allo screening FOBT .

Tuttavia, dato l'elevato grado di efficacia dello screening della FS, in particolare in termini di prevenzione delle malattie tramite il rilevamento dell'adenoma, e la partecipazione relativamente più elevata associata allo screening gFOBT e al suo potenziale per rilevare i tumori prossimali, si ipotizza che offrire una combinazione di entrambi gli approcci potrebbe fornire un algoritmo di screening avanzato che sarebbe associato a risultati migliori rispetto a entrambe le modalità da sole. Per testare questa ipotesi e rispondere ad alcune domande chiave irrisolte sulla FS, è necessario condurre un progetto pilota di screening della FS integrato nell'attuale programma di screening scozzese basato su test fecali e per massimizzare le informazioni da questo progetto pilota si propone di eseguirlo come una valutazione casuale. Si propone inoltre che la FS sia offerta intorno ai 60 anni, poiché questa sembra essere l'età in cui la prevalenza dell'adenoma raggiunge il picco e quindi l'età in cui è probabile che il rilevamento e la rimozione dell'adenoma conferiscano il massimo beneficio. Ci sono anche prove dal pilota gFOBT che l'80% dei tumori intervallo viene diagnosticato dopo i 60 anni.

Poiché lo Scottish Bowel Screening Program offre gFOBT dall'età di 50 anni e poiché lo screening è iniziato a Grampian, Tayside e Fife nel 2000 come parte del pilota di screening dimostrativo nel Regno Unito, l'esecuzione di uno studio in queste aree dimostrerà se la FS aggiunge o meno valore a un maturo programma biennale di screening FOBT. Un'ulteriore valutazione nella Greater Glasgow metterà alla prova FS in un impegnativo consiglio sanitario con aree ad alto degrado urbano.

Cercheremo di stabilire il valore e la fattibilità della sigmoidoscopia flessibile nelle popolazioni che sono state esposte allo screening gFOBT per il cancro del colon-retto.

In questo modo sarà possibile stimare il valore aggiunto dell'aggiunta di FS al programma FOBT. Ciò informerà la struttura del programma scozzese di screening intestinale e fornirà informazioni che avranno implicazioni internazionali.

Sarà anche possibile stimare gli aspetti pratici dell'introduzione della sigmoidoscopia flessibile nella popolazione scozzese in un contesto di screening gFOBT in corso.