Bewertung des flexiblen Sigmoidoskopie-Screenings als Ergänzung zum nationalen FOBT-Screening-Programm in Schottland

Das Screening auf Darmkrebs wird derzeit in vielen Ländern weltweit eingeführt, aber es besteht noch erhebliche Unsicherheit hinsichtlich der idealen Modalität. Populationsbasierte Studien zum Test auf okkultes Blut auf Guajak im Stuhl (gFOBT) haben durchweg eine signifikante Verringerung der krankheitsspezifischen Mortalität gezeigt, und drei randomisierte, populationsbasierte Studien zum alle zwei Jahre stattfindenden gFOBT haben eine Verringerung der Todesfälle durch Darmkrebs um etwa 16 % gezeigt. Als Ergebnis dieser Versuche wurde im Vereinigten Königreich ein Demonstrationspilot durchgeführt, der zur Einführung des gFOBT-Screenings in allen vier Ländern des Vereinigten Königreichs geführt hat.

gFOBT hat jedoch erhebliche Einschränkungen. Es ist klar, dass diese Form des Screenings mit einer beträchtlichen Intervallkrebsrate in der Größenordnung von 50 % verbunden ist, was auf einen schweren Mangel an Sensibilität für Krebs hinweist. Da außerdem inzwischen allgemein bekannt ist, dass die Mehrheit der kolorektalen Karzinome aus bereits bestehenden Adenomen hervorgeht, ist es für jedes kolorektale Screening-Programm wichtig, Adenome zu erkennen, um das Auftreten der Krankheit sowie die damit verbundene Sterblichkeit zu verringern. Obwohl gFOBT einige Adenome erkennt, haben die randomisierten Studien keine Verringerung der Darmkrebsinzidenz gezeigt, mit Ausnahme der Minnesota-Studie, die rehydriertes gFOBT verwendete, was zu einer hohen Positivitätsrate und einer großen Anzahl von Koloskopien führte. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die neueren fäkalen immunchemischen Tests (FIT), die im Gegensatz zu gFOBT spezifisch für menschliches Hämoglobin sind, sowohl bei der Krebs- als auch bei der Adenomerkennung besser abschneiden.

Interessant ist auch, dass die jüngste Untersuchung der Intervallkrebsdaten des schottischen Demonstrationspiloten eindeutig gezeigt hat, dass das gFOBT-Screening Krebserkrankungen bei Frauen im Vergleich zu Männern tendenziell zu wenig erkennt. Darüber hinaus ist es im Vergleich zu Dickdarmkrebs relativ unempfindlich für Rektumkrebs. Die Analyse quantitativer FIT-Daten in unserem Labor im Rahmen einer Bewertung von FIT als First-Line-Test in Schottland hat gezeigt, dass die mittlere fäkale Hämoglobinkonzentration bei Frauen niedriger ist als bei Männern und dass der für Frauen erforderliche Cutoff-Wert gegeben ist eine Positivitätsrate von 2 % (ähnlich derjenigen, die mit dem derzeit im Vereinigten Königreich verwendeten gFOBT erreicht wird) ist weniger als halb so hoch wie bei Männern. Daher wird FIT zumindest für das Geschlecht die gleichen Einschränkungen haben wie gFOBT.

In einer kürzlich in 14 britischen Zentren durchgeführten randomisierten Studie wurde gezeigt, dass eine einzige flexible Sigmoidoskopie (FS) im Alter zwischen 55 und 65 Jahren eine signifikante Verringerung der Sterblichkeit bei Darmkrebs bewirkt. Darüber hinaus und vor allem wurde nach einem Zeitraum von vier Jahren eine signifikante Verringerung der Darmkrebsinzidenz beobachtet, vermutlich als Folge der routinemäßigen Entfernung von Adenomen bei FS. Interessanterweise war die Reduktion der Inzidenz auf linksseitige Karzinome beschränkt, obwohl bei allen Patienten mit einer signifikanten Indexläsion, die bei FS gefunden wurde, eine totale Koloskopie durchgeführt wurde (5 % der gescreenten Population). FS leidet nicht unter geringer Spezifität, da keine falsch positiven Ergebnisse auftreten, und es gibt unabhängige Beweise dafür, dass es empfindlicher ist als ein einzelnes gFOBT oder FIT. Darüber hinaus eignet sich FS ideal zum Nachweis von Rektumkarzinomen und Adenomen, und es ist unwahrscheinlich, dass es einen geschlechtsspezifischen Unterschied in der Empfindlichkeit gibt.

Diese richtungsweisende Studie (im Folgenden als „UK FS Trial“ bezeichnet) war jedoch eine Wirksamkeitsstudie, da sie in einer Population durchgeführt wurde, die bereits Interesse an einer Teilnahme bekundet hatte und infolgedessen die Teilnahme der randomisierten Personen FS lag bei beeindruckenden 71 %. Dies lässt jedoch erhebliche Fragen zur Einführung des FS-Screenings offen, da nicht klar ist, wie es sich als Populations-Screening-Instrument verhalten würde. Die Extrapolation der Ergebnisse der FS-Studie auf die allgemeine Bevölkerung würde eine Aufnahme in der Region von etwa 30 % nahe legen, und obwohl nicht klar ist, wie hoch die Aufnahme von FS in der schottischen Bevölkerung sein würde, zeigen Daten des Glasgower Zentrums, das an der FS geben eine wahrscheinliche Aufnahme von 24 % an. Dies steht im Vergleich zu einer Gesamtaufnahme von rund 60 % im aktuellen schottischen Darm-Screening-Programm basierend auf gFOBT.

Eine populationsbasierte randomisierte Studie zu FS aus Norwegen erreichte eine Teilnahmerate von 67 %, aber eine randomisierte Studie aus den Niederlanden erreichte eine Aufnahme von 32,4 % für FS im Vergleich zu 49,5 % bzw. 61,5 % für gFOBT und FIT. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Teilnehmer die persönliche Belastung durch FS als größer empfinden als bei beiden Arten von Stuhltests. Andererseits fand eine Studie aus Italien eine ähnliche Teilnahmequote von FIT und FS, obwohl beide mit 32 % der Eingeladenen niedrig waren. Zwei kleine Studien, die im Raum London durchgeführt wurden, beobachteten eine Aufnahme von Screening-FS von etwa 50 %, aber eine ähnliche Studie, die in Tayside, Schottland, durchgeführt wurde, erreichte eine Aufnahme von nur 24 %. Es ist nicht klar, warum es solche Diskrepanzen bei der Inanspruchnahme von FS geben sollte, aber wahrscheinlich sind sowohl kulturelle Probleme als auch Unterschiede im Grad der Benachteiligung wichtig.

Die randomisierte Studie aus den Niederlanden zeigte, dass die diagnostische Ausbeute von fortgeschrittenen Neoplasien (Krebs und signifikante Adenome) pro 100 Eingeladenen bei FS höher war als bei jedem der Stuhltests, was darauf hindeutet, dass die Gesamtleistung von FS trotz einer niedrigeren besser sein kann als bei Stuhltests Beteiligungsrate. Dies führt eine wichtige ethische Dimension ein; nämlich, ob es akzeptabel ist, ein Populations-Screening-Instrument zu verwenden, das einen relativ kleinen Teil der Bevölkerung erreicht, anstatt eines Tests, der mit einer höheren Teilnahmerate verbunden ist, aber eine insgesamt schlechtere Leistung in Bezug auf die Krankheitserkennung aufweist. Dies wird durch die nachteilige Wirkung von Deprivation auf die Inanspruchnahme des Screenings noch komplizierter. Es ist bekannt, dass in Schottland der Unterschied in der Aufnahme des gFOBT-Bevölkerungsscreenings zwischen dem am stärksten benachteiligten und dem am wenigsten benachteiligten Quintil etwa 20 % beträgt. Die Auswirkung von Deprivation auf die Inanspruchnahme des FS-Populationsscreenings ist nicht bekannt, obwohl in der britischen FS-Studie zwischen den am stärksten und am wenigsten benachteiligten Quartilen in Glasgow ein Unterschied von 16 % in der Absicht zur Teilnahme und ein Unterschied von 20 % in der tatsächlichen Inanspruchnahme der eingeladenen Personen bestand .

In einer kürzlich vom britischen National Screening Committee in Auftrag gegebenen Neubewertung der Optionen für die Darmkrebsvorsorge und basierend auf der britischen FS-Studie, Daten aus den ersten beiden Runden des englischen Darm-Screening-Programms und Daten zur Sensitivität und Spezifität von FIT , hat die Modellierung nahegelegt, dass eine einzelne FS besser abschneiden würde als alle zwei Jahre gFOBT und dass FS im Alter von 62 Jahren zu der größten Reduzierung der CRC-Inzidenz, CRC-Mortalität und der CRC-Behandlungskosten führt, während FS im Alter von 54 Jahren zu dem größten Gewinn an Lebensjahren und führt QALYs. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass die zweijährliche FIT sowohl die zweijährige gFOBT als auch die einmalige FS übertreffen könnte.

Infolgedessen wurde das FS-Screening in England für alle im Alter von 55 Jahren eingeführt. Daher wird es 5 Jahre vor Beginn des gFOBT-Screenings angeboten, da dieses zwischen dem 60. und 74. Lebensjahr angeboten wird. In Schottland liegt die Altersspanne für das gFOBT-Screening jedoch zwischen 50 und 74 Jahren, und das Hauptproblem im Zusammenhang mit der Einführung des FS-Screenings in Schottland besteht darin, dass es keine Informationen über den Nutzen von FS in einer Bevölkerung gibt, die bereits einem FOBT-Screening unterzogen wurde .

Angesichts der hohen Wirksamkeit des FS-Screenings, insbesondere in Bezug auf die Krankheitsprävention durch Adenomerkennung, und der relativ höheren Beteiligung im Zusammenhang mit dem gFOBT-Screening und seinem Potenzial, proximale Krebsarten zu erkennen, wird jedoch die Hypothese aufgestellt, dass das Angebot einer Kombination beider Ansätze dies tun würde Bereitstellung eines verbesserten Screening-Algorithmus, der mit besseren Ergebnissen verbunden wäre als jede Modalität allein. Um diese Hypothese zu testen und einige wichtige ungelöste Fragen zu FS zu beantworten, ist es notwendig, ein Pilotprojekt zum FS-Screening durchzuführen, das in das aktuelle schottische Screening-Programm auf der Grundlage von Kottests integriert ist, und die Informationen aus diesem Pilotprojekt zu maximieren, für das es vorgeschlagen wird als Stichprobenauswertung durchführen. Es wird auch vorgeschlagen, dass FS im Alter von etwa 60 Jahren angeboten wird, da dies das Alter zu sein scheint, in dem die Adenomprävalenz ihren Höhepunkt erreicht, und daher das Alter, in dem die Erkennung und Entfernung von Adenomen wahrscheinlich den größten Nutzen bringt. Es gibt auch Hinweise aus dem gFOBT-Pilotprojekt, dass 80 % der Intervallkrebse im Alter von über 60 Jahren diagnostiziert werden.

Da das schottische Darm-Screening-Programm gFOBT ab dem 50. Lebensjahr anbietet und das Screening im Jahr 2000 in Grampian, Tayside und Fife als Teil des britischen Demonstrations-Screening-Pilotprojekts begann, wird die Durchführung einer Studie in diesen Bereichen zeigen, ob FS einen Mehrwert bringt oder nicht zu einem ausgereiften zweijährigen FOBT-Screening-Programm. Eine weitere Evaluierung im Großraum Glasgow wird FS in einem herausfordernden Health Board mit Gebieten mit hoher städtischer Deprivation testen.

Wir werden versuchen, den Wert und die Durchführbarkeit der flexiblen Sigmoidoskopie in Populationen zu ermitteln, die einem gFOBT-Screening auf Darmkrebs unterzogen wurden.

Auf diese Weise wird es möglich sein, den Mehrwert der Hinzufügung von FS zum FOBT-Programm abzuschätzen. Dies wird die Struktur des schottischen Darm-Screening-Programms beeinflussen und Informationen liefern, die internationale Auswirkungen haben werden.

Es wird auch möglich sein, die Praktikabilität der Einführung einer flexiblen Sigmoidoskopie in der schottischen Bevölkerung vor dem Hintergrund des laufenden gFOBT-Screenings abzuschätzen.