Avaliação da Triagem de Sigmoidoscopia Flexível como Complemento ao Programa Nacional de Triagem FOBT na Escócia

A triagem para câncer colorretal está sendo introduzida em muitos países do mundo, mas ainda há uma incerteza considerável quanto à modalidade ideal. Ensaios populacionais de teste de sangue oculto nas fezes guaiaco (gFOBT) demonstraram consistentemente reduções significativas nas mortalidades específicas de doenças e três ensaios populacionais aleatórios de gFOBT bienal demonstraram reduções nas mortes por câncer colorretal de cerca de 16%. Como resultado desses testes, um piloto de demonstração foi realizado no Reino Unido, o que levou à introdução da triagem gFOBT em todos os quatro países do Reino Unido.

No entanto, gFOBT tem limitações significativas. É claro que esta forma de triagem está associada a uma taxa substancial de câncer de intervalo na região de 50%, indicando uma grave deficiência na sensibilidade para o câncer. Além disso, como agora está bem estabelecido que a maioria dos cânceres colorretais surgem de adenomas pré-existentes, é importante que qualquer programa de triagem colorretal detecte adenomas para reduzir a incidência da doença, bem como a mortalidade associada. Embora gFOBT detecte alguns adenomas, os estudos randomizados não demonstraram uma redução na incidência de câncer colorretal, com exceção do Estudo de Minnesota, que usou gFOBT reidratado, resultando em uma alta taxa de positividade e um grande número de colonoscopias. Deve-se ter em mente, no entanto, que os testes imunoquímicos fecais (FIT) mais recentes, que, ao contrário do gFOBT, são específicos para a hemoglobina humana, apresentam melhor desempenho em termos de detecção de câncer e adenoma.

Também é interessante que o exame minucioso dos dados de câncer de intervalo do piloto de demonstração escocês tenha demonstrado claramente que a triagem gFOBT tende a subdetectar cânceres em mulheres quando comparados aos homens. Além disso, é relativamente insensível ao câncer retal quando comparado ao câncer de cólon. A análise dos dados quantitativos do FIT em nosso laboratório, como parte de uma avaliação do FIT como teste de primeira linha na Escócia, mostrou que a concentração média de hemoglobina fecal nas mulheres é menor do que nos homens e que o valor de corte necessário para as mulheres administrarem uma taxa de positividade de 2% (semelhante à alcançada pelo gFOBT atualmente em uso no Reino Unido) é menos da metade do que para os homens. Assim, pelo menos para gênero, o FIT terá as mesmas limitações que o gFOBT.

Em um recente estudo randomizado realizado em 14 centros do Reino Unido, uma única sigmoidoscopia flexível (FS) entre as idades de 55 e 65 anos demonstrou trazer uma redução significativa na mortalidade por câncer colorretal. Além disso, e mais importante, após um período de quatro anos, observou-se uma redução significativa na incidência de câncer colorretal, presumivelmente como resultado da remoção rotineira de adenomas no SF. Curiosamente, a redução na incidência foi restrita aos cânceres do lado esquerdo, apesar do fato de que a colonoscopia total foi realizada em todos aqueles com uma lesão índice significativa encontrada no SF (5% da população rastreada). O FS não sofre de baixa especificidade, uma vez que não ocorrem falsos positivos, e há evidências independentes de que é mais sensível do que um único gFOBT ou FIT. Além disso, o FS é ideal para detectar câncer retal e adenomas, e é improvável que haja uma diferença de gênero na sensibilidade.

Este estudo de referência (doravante denominado "UK FS trial") foi, no entanto, um estudo de eficácia, uma vez que foi realizado em uma população que já havia indicado interesse em participar e, como resultado, a aceitação naqueles randomizados para FS foi um impressionante 71%. Isso, no entanto, deixa questões importantes em torno da introdução da triagem de FS, pois não está claro como ela funcionaria como uma ferramenta de triagem populacional. A extrapolação dos resultados do estudo FS para a população em geral sugeriria uma absorção em torno de 30% e, embora não esteja claro qual seria a absorção de FS na população escocesa, os dados do centro de Glasgow que participaram do estudo FS indicam uma absorção provável de 24%. Isso se compara a uma absorção geral de cerca de 60% no atual Programa Escocês de Triagem Intestinal baseado no gFOBT.

Um estudo randomizado baseado na população de FS da Noruega alcançou uma taxa de participação de 67%, mas um estudo randomizado da Holanda alcançou uma aceitação de 32,4% para FS em comparação com 49,5% e 61,5% para gFOBT e FIT, respectivamente. Além disso, há evidências de que os participantes percebem que o fardo pessoal do FS é maior do que qualquer tipo de teste fecal. Por outro lado, um estudo da Itália encontrou uma taxa de participação semelhante ou FIT e FS, embora ambos fossem baixos em 32% dos convidados. Dois pequenos estudos conduzidos na área de Londres observaram uma absorção de triagem FS de cerca de 50%, mas um estudo semelhante realizado em Tayside, na Escócia, alcançou uma absorção de apenas 24%. Não está claro por que deve haver tais discrepâncias na aceitação de FS, mas as questões culturais e as diferenças nos níveis de privação provavelmente são importantes.

O estudo randomizado da Holanda demonstrou que o rendimento diagnóstico de neoplasia avançada (cânceres e adenomas significativos) por 100 convidados foi maior para FS do que para qualquer um dos testes fecais, sugerindo que o desempenho geral do FS pode ser melhor do que o teste fecal, apesar de um menor taxa de participação. Isso introduz uma importante dimensão ética; ou seja, se é aceitável ou não usar uma ferramenta de triagem populacional que atinge uma proporção relativamente pequena da população, em vez de um teste que está associado a uma taxa de participação mais alta, mas tem um desempenho globalmente inferior em termos de detecção de doenças. Isso é ainda mais complicado pelo efeito adverso da privação na aceitação da triagem. Sabe-se que, na Escócia, a diferença na aceitação do rastreio da população gFOBT entre o quintil mais privado e o quintil menos privado é de cerca de 20%. O efeito da privação na aceitação da triagem da população de FS não é conhecido, embora no estudo de FS do Reino Unido tenha havido uma diferença de 16% na intenção de participar e uma diferença de 20% na aceitação real entre os convidados entre os quartis mais e menos carentes em Glasgow .

Em uma recente reavaliação das opções para triagem de câncer colorretal encomendada pelo Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido, e com base no estudo FS do Reino Unido, dados das duas primeiras rodadas do Programa Inglês de Triagem Intestinal e dados sobre a sensibilidade e especificidade do FIT , a modelagem sugeriu que um único FS teria um desempenho melhor do que o gFOBT bienal e que o FS aos 62 anos resulta na maior redução na incidência de CRC, na mortalidade por CRC e nos custos de tratamento do CRC, enquanto o FS aos 54 anos resulta no maior ganho em anos de vida e QALYs. Além disso, foi sugerido que o FIT bienal pode superar tanto o gFOBT bienal quanto o FS isolado.

Como resultado, a triagem de FS foi introduzida na Inglaterra para todos com 55 anos de idade. Assim, é oferecido 5 anos antes do início da triagem gFOBT, pois é oferecido entre 60 e 74 anos. Na Escócia, no entanto, a faixa etária para triagem gFOBT é de 50 a 74 anos, e a principal questão em torno da introdução da triagem FS na Escócia é que não há informações sobre a utilidade de FS em uma população que já foi exposta à triagem FOBT .

No entanto, dado o alto grau de eficácia da triagem de FS, particularmente em termos de prevenção de doenças por meio da detecção de adenomas, e a participação relativamente maior associada à triagem de gFOBT e seu potencial para detectar cânceres proximais, supõe-se que oferecer uma combinação de ambas as abordagens fornecem um algoritmo de triagem aprimorado que seria associado a melhores resultados do que qualquer uma das modalidades isoladamente. A fim de testar esta hipótese e responder a algumas questões-chave não resolvidas em torno do FS, é necessário realizar um piloto de triagem de FS integrado ao atual programa escocês de triagem baseado em testes fecais e, para maximizar as informações desse piloto, propõe-se realizá-lo como uma avaliação aleatória. Também é proposto que o SF seja oferecido por volta dos 60 anos de idade, pois esta parece ser a idade em que a prevalência do adenoma atinge o pico e, portanto, a idade em que a detecção e remoção do adenoma provavelmente conferem o benefício máximo. Há também evidências do piloto gFOBT de que 80% dos cânceres de intervalo são diagnosticados com mais de 60 anos.

Como o Scottish Bowel Screening Program oferece gFOBT a partir dos 50 anos de idade, e como a triagem começou em Grampian, Tayside e Fife em 2000 como parte do piloto de triagem de demonstração do Reino Unido, a realização de um estudo nessas áreas demonstrará se o FS agrega ou não valor a um programa de triagem FOBT bienal maduro. Uma avaliação mais aprofundada na Grande Glasgow testará FS em um Conselho de Saúde desafiador com áreas de alta privação urbana.

Procuraremos estabelecer o valor e a viabilidade da sigmoidoscopia flexível em populações que foram expostas à triagem gFOBT para câncer colorretal.

Desta forma, será possível estimar o valor agregado da adição de FS ao programa FOBT. Isso informará a estrutura do Programa Escocês de Triagem Intestinal e fornecerá informações que terão implicações internacionais.

Também será possível estimar os aspectos práticos da introdução da sigmoidoscopia flexível na população escocesa em um contexto de triagem gFOBT em andamento.