Evaluatie van flexibele sigmoïdoscopiescreening als aanvulling op het nationale FOBT-screeningprogramma in Schotland

Screening op dikkedarmkanker wordt inmiddels in veel landen wereldwijd ingevoerd, maar er bestaat nog veel onzekerheid over de ideale modaliteit. Op populatie gebaseerde onderzoeken naar guaiac fecaal occult bloedonderzoek (gFOBT) hebben consequent significante reducties in ziektespecifieke mortaliteit aangetoond en drie gerandomiseerde populatie-gebaseerde studies van tweejaarlijkse gFOBT hebben een reductie van ongeveer 16% aangetoond in sterfgevallen als gevolg van colorectale kanker. Als resultaat van deze proeven is in het Verenigd Koninkrijk een demonstratiepilot uitgevoerd die heeft geleid tot de introductie van gFOBT-screening in alle vier de landen van het Verenigd Koninkrijk.

gFOBT heeft echter aanzienlijke beperkingen. Het is duidelijk dat deze vorm van screening gepaard gaat met een aanzienlijk intervalkankercijfer in de buurt van 50%, wat wijst op een ernstig tekort aan gevoeligheid voor kanker. Aangezien het nu algemeen bekend is dat de meeste colorectale kankers voortkomen uit reeds bestaande adenomen, is het bovendien belangrijk voor elk colorectaal screeningsprogramma om adenomen op te sporen om de incidentie van de ziekte en de daarmee gepaard gaande mortaliteit te verminderen. Hoewel gFOBT sommige adenomen detecteert, hebben de gerandomiseerde onderzoeken geen vermindering van de incidentie van darmkanker aangetoond, met uitzondering van de Minnesota-studie die gerehydrateerde gFOBT gebruikte, wat resulteerde in een hoog positiviteitspercentage en een groot aantal colonoscopieën. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de nieuwere fecale immunochemische tests (FIT), die, in tegenstelling tot gFOBT, specifiek zijn voor humaan hemoglobine, beter presteren in termen van zowel kanker- als adenoomdetectie.

Het is ook interessant dat recent onderzoek van de intervalkankergegevens van de Schotse demonstratiepilot duidelijk heeft aangetoond dat gFOBT-screening de neiging heeft om kanker bij vrouwen onder te detecteren in vergelijking met mannen. Bovendien is het relatief ongevoelig voor endeldarmkanker in vergelijking met darmkanker. Analyse van kwantitatieve FIT-gegevens in ons laboratorium als onderdeel van een evaluatie van FIT als eerstelijnstest in Schotland, heeft aangetoond dat de gemiddelde fecale hemoglobineconcentratie bij vrouwen lager is dan die bij mannen, en dat de grenswaarde die vrouwen nodig hebben om een positiviteitspercentage van 2% (vergelijkbaar met dat van de gFOBT die momenteel in het VK wordt gebruikt) is minder dan de helft van dat voor mannen. FIT zal dus, in ieder geval voor geslacht, dezelfde beperkingen hebben als gFOBT.

In een recent gerandomiseerd onderzoek, uitgevoerd in 14 centra in het VK, is aangetoond dat een enkele flexibele sigmoïdoscopie (FS) tussen de 55 en 65 jaar een significante vermindering van de sterfte aan colorectale kanker teweegbrengt. Bovendien, en dat is het belangrijkste, werd na een periode van vier jaar een significante vermindering van de incidentie van colorectale kanker waargenomen, vermoedelijk als gevolg van de routinematige verwijdering van adenomen bij FS. Interessant is dat de vermindering van de incidentie beperkt was tot linkszijdige kankers, ondanks het feit dat totale colonoscopie werd uitgevoerd bij al degenen met een significante indexlaesie gevonden bij FS (5% van de gescreende populatie). FS lijdt niet aan een lage specificiteit aangezien er geen valse positieven voorkomen, en er is onafhankelijk bewijs dat het gevoeliger is dan een enkele gFOBT of FIT. Bovendien is FS bij uitstek geschikt voor het opsporen van rectumkankers en adenomen, en is het onwaarschijnlijk dat er een geslachtsverschil in de sensitiviteit zou zijn.

Deze baanbrekende studie (hierna de "UK FS-studie" genoemd) was echter een werkzaamheidsstudie, aangezien deze werd uitgevoerd bij een populatie die al had aangegeven geïnteresseerd te zijn in deelname en, als gevolg daarvan, de opname in de gerandomiseerde FS was een indrukwekkende 71%. Dit laat echter grote vragen over de introductie van FS-screening, aangezien het niet duidelijk is hoe het zou presteren als instrument voor bevolkingsonderzoek. Extrapolatie van de resultaten van de FS-studie naar de algemene bevolking zou een opname in de buurt van ongeveer 30% suggereren en hoewel het niet duidelijk is wat de opname van FS zou zijn in de Schotse bevolking, gegevens van het centrum in Glasgow dat deelnam aan de FS geven een waarschijnlijke opname van 24% aan. Dit in vergelijking met een totale opname van ongeveer 60% in het huidige Scottish Bowel Screening Program op basis van gFOBT.

Een op de bevolking gebaseerd gerandomiseerd onderzoek naar FS uit Noorwegen behaalde een participatiegraad van 67%, maar een gerandomiseerd onderzoek uit Nederland behaalde een opname van 32,4% voor FS vergeleken met respectievelijk 49,5% en 61,5% voor gFOBT en FIT. Bovendien zijn er aanwijzingen dat deelnemers de persoonlijke belasting van FS als groter ervaren dan die van elk type fecaal onderzoek. Aan de andere kant vond een studie uit Italië een vergelijkbare participatiegraad van FIT en FS, hoewel beide laag waren met 32% van de uitgenodigden. In twee kleine onderzoeken in de omgeving van Londen werd een opname van screening FS waargenomen van ongeveer 50%, maar een vergelijkbaar onderzoek in Tayside, Schotland, bereikte een opname van slechts 24%. Het is niet duidelijk waarom er zulke verschillen zouden zijn in het gebruik van FS, maar zowel culturele kwesties als verschillen in de mate van achterstelling zullen waarschijnlijk belangrijk zijn.

De gerandomiseerde studie uit Nederland toonde aan dat de diagnostische opbrengst van geavanceerde neoplasie (kankers en significante adenomen) per 100 genodigden groter was voor FS dan voor elk van de fecale tests, wat suggereert dat de algehele prestatie van FS mogelijk beter is dan fecale testen ondanks een lagere participatie ratio. Dit introduceert een belangrijke ethische dimensie; namelijk of het acceptabel is om een ​​bevolkingsonderzoek te gebruiken dat een relatief klein deel van de bevolking bereikt in plaats van een test die gepaard gaat met een hogere participatiegraad maar over het algemeen slechter presteert op het gebied van ziektedetectie. Dit wordt verder bemoeilijkt door het nadelige effect van deprivatie op de deelname aan screening. Het is bekend dat in Schotland het verschil in deelname aan gFOBT-bevolkingsonderzoek tussen het meest behoeftige en het minst behoeftige kwintiel ongeveer 20% bedraagt. Het effect van deprivatie op de deelname aan FS-bevolkingsonderzoek is niet bekend, hoewel er in de Britse FS-studie een verschil van 16% was in de intentie om deel te nemen en een verschil van 20% in de daadwerkelijke deelname van de uitgenodigden tussen de meest en minst achtergestelde kwartielen in Glasgow .

In een recente herbeoordeling van de opties voor screening op colorectale kanker in opdracht van de UK National Screening Committee, en gebaseerd op de UK FS-studie, gegevens van de eerste twee ronden van het Engelse darmscreeningprogramma en gegevens over de gevoeligheid en specificiteit van FIT , heeft modellering gesuggereerd dat een enkele FS beter zou presteren dan tweejaarlijkse gFOBT en dat FS op 62-jarige leeftijd resulteert in de grootste vermindering van CRC-incidentie, CRC-mortaliteit en CRC-behandelingskosten, terwijl FS op 54-jarige leeftijd resulteert in de grootste winst in levensjaren en QALY's. Bovendien werd gesuggereerd dat tweejaarlijkse FIT beter zou kunnen presteren dan zowel tweejaarlijkse gFOBT als eenmalige FS.

Als gevolg hiervan is FS-screening voor iedereen op 55-jarige leeftijd in Engeland geïntroduceerd. Het wordt dus 5 jaar voor aanvang van de gFOBT-screening aangeboden, aangezien dit wordt aangeboden tussen de 60 en 74 jaar. In Schotland is de leeftijdscategorie voor gFOBT-screening echter 50 tot 74, en het belangrijkste probleem rond de introductie van FS-screening in Schotland is dat er geen informatie is over het nut van FS in een populatie die al is blootgesteld aan FOBT-screening. .

Desalniettemin, gezien de hoge mate van doeltreffendheid van FS-screening, met name in termen van ziektepreventie via adenoomdetectie, en de relatief hogere deelname geassocieerd met gFOBT-screening en het potentieel ervan om proximale kankers op te sporen, wordt verondersteld dat het aanbieden van een combinatie van beide benaderingen een verbeterd screeningsalgoritme bieden dat zou worden geassocieerd met betere resultaten dan elke modaliteit alleen. Om deze hypothese te testen en een aantal belangrijke onopgeloste vragen rond FS te beantwoorden, is het noodzakelijk om een ​​pilot van FS-screening uit te voeren die is geïntegreerd in het huidige op fecale tests gebaseerde Scottish Screening Program, en om de informatie van deze pilot te maximaliseren, wordt voorgesteld om voer het uit als een willekeurige evaluatie. Er wordt ook voorgesteld om FS rond de leeftijd van 60 jaar aan te bieden, aangezien dit de leeftijd lijkt te zijn waarop de adenoomprevalentie piekt, en daarom de leeftijd waarop adenoomdetectie en -verwijdering waarschijnlijk het maximale voordeel zal opleveren. Er is ook bewijs uit de gFOBT-pilot dat 80% van de intervalkankers boven de 60 jaar wordt gediagnosticeerd.

Aangezien het Scottish Bowel Screening Program gFOBT aanbiedt vanaf de leeftijd van 50, en aangezien de screening in 2000 begon in Grampian, Tayside en Fife als onderdeel van de UK demonstratie screening pilot, zal het uitvoeren van een onderzoek in deze gebieden aantonen of FS al dan niet waarde toevoegt naar een volwassen tweejaarlijks FOBT-screeningsprogramma. Verdere evaluatie in Greater Glasgow zal FS testen in een uitdagende gezondheidsraad met gebieden met grote stedelijke achterstand.

We zullen proberen de waarde en haalbaarheid van flexibele sigmoïdoscopie vast te stellen in populaties die zijn blootgesteld aan gFOBT-screening op colorectale kanker.

Op deze manier kan worden ingeschat wat de meerwaarde is van het toevoegen van FS aan het FOBT-programma. Dit zal de structuur van het Scottish Bowel Screening Program informeren en informatie verschaffen die internationale implicaties zal hebben.

Het zal ook mogelijk zijn om de praktische aspecten in te schatten van het introduceren van flexibele sigmoïdoscopie bij de Schotse bevolking tegen de achtergrond van lopende gFOBT-screening.