Ocena elastycznych badań przesiewowych sigmoidoskopii jako uzupełnienie krajowego programu badań przesiewowych FOBT w Szkocji

Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego są obecnie wprowadzane w wielu krajach na całym świecie, ale nadal istnieje znaczna niepewność co do idealnej metody. Badania populacyjne dotyczące badania krwi utajonej w kale gwajakowym (gFOBT) konsekwentnie wykazały znaczące zmniejszenie śmiertelności związanej z chorobą, a trzy randomizowane badania populacyjne przeprowadzane co dwa lata gFOBT wykazały zmniejszenie liczby zgonów z powodu raka jelita grubego o około 16%. W wyniku tych prób w Wielkiej Brytanii przeprowadzono demonstrację pilotażową, która doprowadziła do wprowadzenia badań przesiewowych gFOBT we wszystkich czterech krajach Wielkiej Brytanii.

Jednak gFOBT ma istotne ograniczenia. Oczywiste jest, że ta forma badań przesiewowych wiąże się ze znacznym odsetkiem występowania raka w odstępach czasowych, wynoszącym około 50%, co wskazuje na poważny niedobór wrażliwości na raka. Ponadto, ponieważ obecnie dobrze wiadomo, że większość raków jelita grubego powstaje z wcześniej istniejących gruczolaków, ważne jest, aby każdy program badań przesiewowych jelita grubego wykrywał gruczolaki w celu zmniejszenia częstości występowania choroby, jak również związanej z nią śmiertelności. Chociaż gFOBT wykrywa niektóre gruczolaki, badania z randomizacją nie wykazały zmniejszenia częstości występowania raka jelita grubego, z wyjątkiem badania w Minnesocie, w którym zastosowano nawodniony gFOBT, co skutkowało wysokim odsetkiem wyników dodatnich i dużą liczbą kolonoskopii. Należy jednak pamiętać, że nowsze testy immunochemiczne kału (FIT), które w przeciwieństwie do gFOBT są swoiste dla hemoglobiny ludzkiej, lepiej sprawdzają się zarówno w wykrywaniu raka, jak i gruczolaka.

Interesujące jest również to, że niedawna analiza danych dotyczących raka interwałowego ze szkockiego pilota demonstracyjnego wyraźnie wykazała, że ​​​​badanie przesiewowe gFOBT ma tendencję do niedostatecznego wykrywania nowotworów u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Ponadto jest stosunkowo niewrażliwy na raka odbytnicy w porównaniu z rakiem okrężnicy. Analiza ilościowych danych FIT w naszym laboratorium jako część oceny FIT jako testu pierwszego rzutu w Szkocji wykazała, że ​​średnie stężenie hemoglobiny w kale u kobiet jest niższe niż u mężczyzn, a wartość odcięcia wymagana dla kobiet do podania 2% wskaźnik pozytywności (podobny do osiągniętego przez gFOBT obecnie używany w Wielkiej Brytanii) to mniej niż połowa tego dla mężczyzn. Tak więc, przynajmniej dla płci, FIT będzie miał takie same ograniczenia jak gFOBT.

W niedawnym randomizowanym badaniu przeprowadzonym w 14 ośrodkach w Wielkiej Brytanii wykazano, że pojedyncza elastyczna sigmoidoskopia (FS) w wieku od 55 do 65 lat przynosi znaczne zmniejszenie śmiertelności z powodu raka jelita grubego. Ponadto, co najważniejsze, po okresie czterech lat zaobserwowano istotne zmniejszenie zachorowalności na raka jelita grubego, przypuszczalnie w wyniku rutynowego usuwania gruczolaków w FS. Co ciekawe, zmniejszenie częstości występowania ograniczało się do nowotworów lewokomorowych, mimo że kolonoskopię całkowitą wykonano u wszystkich, u których stwierdzono istotną zmianę indeksową w FS (5% badanej populacji). FS nie cierpi z powodu niskiej specyficzności, ponieważ nie występują fałszywe alarmy i istnieją niezależne dowody na to, że jest bardziej czuły niż pojedynczy gFOBT lub FIT. Ponadto FS idealnie nadaje się do wykrywania raka odbytnicy i gruczolaków i jest mało prawdopodobne, aby istniała różnica w czułości ze względu na płeć.

To przełomowe badanie (nazywane dalej „badaniem brytyjskim FS”) było jednak badaniem skuteczności, ponieważ zostało przeprowadzone w populacji, która już wcześniej wyraziła zainteresowanie uczestnictwem i w rezultacie przyjęciem przez osoby losowo przydzielone do FS był imponującym 71%. Pozostawia to jednak istotne pytania dotyczące wprowadzenia badań przesiewowych FS, ponieważ nie jest jasne, w jaki sposób będzie ono działać jako narzędzie do badań przesiewowych populacji. Ekstrapolacja wyników badania FS na populację ogólną sugerowałaby wychwyt w regionie około 30% i chociaż nie jest jasne, jaki byłby wychwyt FS w populacji szkockiej, dane z ośrodka w Glasgow, który uczestniczył w badaniu FS wskazują na prawdopodobne wykorzystanie na poziomie 24%. Można to porównać z ogólnym przyjęciem wynoszącym około 60% w obecnym szkockim programie badań przesiewowych jelita grubego opartym na gFOBT.

Populacyjne randomizowane badanie FS z Norwegii osiągnęło wskaźnik uczestnictwa na poziomie 67%, ale randomizowane badanie z Holandii osiągnęło absorpcję FS na poziomie 32,4% w porównaniu z odpowiednio 49,5% i 61,5% dla gFOBT i FIT. Ponadto istnieją dowody na to, że uczestnicy postrzegają osobiste obciążenie związane z FS jako większe niż w przypadku każdego rodzaju badania kału. Z drugiej strony badanie przeprowadzone we Włoszech wykazało podobny wskaźnik uczestnictwa lub FIT i FS, chociaż oba były niskie i wyniosły 32% zaproszonych. W dwóch małych badaniach przeprowadzonych w rejonie Londynu zaobserwowano absorpcję badań przesiewowych FS na poziomie około 50%, ale w podobnym badaniu przeprowadzonym w Tayside w Szkocji osiągnięto absorpcję na poziomie zaledwie 24%. Nie jest jasne, dlaczego miałyby istnieć takie rozbieżności w przyjmowaniu FS, ale prawdopodobnie ważne są zarówno kwestie kulturowe, jak i różnice w poziomach deprywacji.

Randomizowane badanie przeprowadzone w Holandii wykazało, że skuteczność diagnostyczna zaawansowanej neoplazji (nowotwory i znaczące gruczolaki) na 100 zaproszonych osób była większa dla FS niż dla któregokolwiek z testów kału, co sugeruje, że ogólne wyniki FS mogą być lepsze niż testy kału pomimo niższej wskaźnik uczestnictwa. Wprowadza to ważny wymiar etyczny; mianowicie, czy dopuszczalne jest stosowanie narzędzia do badań przesiewowych populacji, które dociera do stosunkowo niewielkiej części populacji, zamiast testu, który wiąże się z wyższym wskaźnikiem uczestnictwa, ale ma ogólnie gorszą skuteczność w zakresie wykrywania chorób. Sytuację dodatkowo komplikuje niekorzystny wpływ deprywacji na absorpcję badań przesiewowych. Wiadomo, że w Szkocji różnica we wdrażaniu badań przesiewowych populacji gFOBT między kwintylami najbardziej potrzebującymi i najmniej potrzebującymi wynosi około 20%. Wpływ deprywacji na absorpcję badań przesiewowych populacji FS nie jest znany, chociaż w brytyjskim badaniu FS istniała 16% różnica w intencji uczestnictwa i 20% różnica w faktycznym wykorzystaniu wśród zaproszonych osób między kwartylami najbardziej i najmniej potrzebującymi w Glasgow .

W niedawnej ponownej ocenie opcji badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego zleconej przez brytyjski National Screening Committee i opartej na badaniu UK FS, dane z pierwszych dwóch rund English Bowel Screening Program oraz dane dotyczące czułości i swoistości FIT , modelowanie sugeruje, że pojedynczy FS dałby lepsze wyniki niż dwuletni gFOBT i że FS w wieku 62 lat skutkuje największą redukcją częstości występowania CRC, śmiertelności z powodu CRC i kosztów leczenia CRC, podczas gdy FS w wieku 54 lat skutkuje największym przyrostem w latach życia i QALY. Ponadto zasugerowano, że dwuletni FIT może przewyższać zarówno dwuletni gFOBT, jak i jednorazowy FS.

W rezultacie badania przesiewowe FS zostały wprowadzone w Anglii dla wszystkich w wieku 55 lat. Dlatego jest oferowany 5 lat przed rozpoczęciem badań przesiewowych gFOBT, ponieważ jest oferowany w wieku od 60 do 74 lat. Jednak w Szkocji przedział wiekowy dla badań przesiewowych gFOBT wynosi od 50 do 74 lat, a głównym problemem związanym z wprowadzeniem badań przesiewowych FS w Szkocji jest brak informacji dotyczących przydatności FS w populacji, która była już narażona na badania przesiewowe FOBT .

Niemniej jednak, biorąc pod uwagę wysoki stopień skuteczności badań przesiewowych FS, szczególnie w zakresie zapobiegania chorobom poprzez wykrywanie gruczolaków, oraz stosunkowo wyższy udział związany z badaniami przesiewowymi gFOBT i jego potencjałem do wykrywania raków proksymalnych, przypuszcza się, że zaoferowanie kombinacji obu podejść byłoby zapewnić ulepszony algorytm przesiewowy, który byłby związany z lepszymi wynikami niż każda z tych metod osobno. Aby przetestować tę hipotezę i odpowiedzieć na kilka kluczowych nierozwiązanych pytań dotyczących FS, konieczne jest przeprowadzenie pilotażowego badania przesiewowego FS, zintegrowanego z obecnym szkockim programem badań przesiewowych opartym na badaniach kału, oraz aby zmaksymalizować informacje z tego pilotażu proponuje się: przeprowadzić to jako losową ocenę. Proponuje się również, aby FS oferować w wieku około 60 lat, ponieważ wydaje się, że jest to wiek, w którym występuje szczyt występowania gruczolaka, a zatem wiek, w którym wykrycie i usunięcie gruczolaka może przynieść maksymalne korzyści. Istnieją również dowody z pilotażu gFOBT, że 80% przypadków raka interwałowego jest diagnozowanych w wieku powyżej 60 lat.

Ponieważ Szkocki program badań przesiewowych jelita grubego oferuje gFOBT od 50 roku życia, a badania przesiewowe rozpoczęto w Grampian, Tayside i Fife w 2000 r. do dojrzałego dwuletniego programu badań przesiewowych FOBT. Dalsza ocena w Greater Glasgow przetestuje FS w trudnej Radzie Zdrowia z obszarami o wysokim poziomie deprywacji miejskiej.

Będziemy dążyć do ustalenia wartości i wykonalności elastycznej sigmoidoskopii w populacjach, które były narażone na badania przesiewowe gFOBT w kierunku raka jelita grubego.

W ten sposób możliwe będzie oszacowanie wartości dodanej dodania FS do programu FOBT. Wpłynie to na strukturę szkockiego programu badań przesiewowych jelita grubego i dostarczy informacji, które będą miały implikacje międzynarodowe.

Możliwe będzie również oszacowanie praktycznych możliwości wprowadzenia elastycznej sigmoidoskopii do populacji szkockiej na tle trwających badań przesiewowych gFOBT.