Evaluación de la detección de sigmoidoscopia flexible como complemento del programa nacional de detección de FOBT en Escocia

La detección del cáncer colorrectal se está introduciendo ahora en muchos países del mundo, pero todavía existe una incertidumbre considerable en cuanto a la modalidad ideal. Los ensayos poblacionales de pruebas de sangre oculta en heces con guayaco (gFOBT, por sus siglas en inglés) han demostrado consistentemente reducciones significativas en la mortalidad específica de la enfermedad y tres ensayos poblacionales aleatorizados de gFOBT bienales han demostrado reducciones en las muertes por cáncer colorrectal de alrededor del 16 %. Como resultado de estos ensayos, se realizó un piloto de demostración en el Reino Unido que condujo a la introducción de la detección de gFOBT en los cuatro países del Reino Unido.

Sin embargo, gFOBT tiene limitaciones significativas. Está claro que esta forma de detección está asociada con una tasa de cáncer de intervalo sustancial en la región del 50 %, lo que indica una deficiencia grave en la sensibilidad para el cáncer. Además, como ahora está bien establecido que la mayoría de los cánceres colorrectales surgen de adenomas preexistentes, es importante para cualquier programa de detección colorrectal detectar adenomas para reducir la incidencia de la enfermedad y la mortalidad asociada. Aunque gFOBT detecta algunos adenomas, los estudios aleatorizados no han demostrado una reducción en la incidencia de cáncer colorrectal con la excepción del Estudio de Minnesota que usó gFOBT rehidratada, lo que resultó en una alta tasa de positividad y una gran cantidad de colonoscopias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las nuevas pruebas inmunoquímicas fecales (FIT), que, a diferencia de gFOBT, son específicas para la hemoglobina humana, funcionan mejor en términos de detección de cáncer y adenoma.

También es de interés que el escrutinio reciente de los datos de cáncer de intervalo del piloto de demostración escocés ha demostrado claramente que la detección de gFOBT tiende a detectar cánceres en mujeres en comparación con los hombres. Además, es relativamente insensible para el cáncer de recto en comparación con el cáncer de colon. El análisis de los datos cuantitativos de FIT en nuestro laboratorio como parte de una evaluación de FIT como prueba de primera línea en Escocia, ha demostrado que la concentración media de hemoglobina fecal en las mujeres es más baja que la de los hombres, y que el valor de corte requerido para que las mujeres den una tasa de positividad del 2% (similar a la lograda por gFOBT actualmente en uso en el Reino Unido) es menos de la mitad que para los hombres. Por lo tanto, al menos para el género, FIT tendrá las mismas limitaciones que gFOBT.

En un ensayo aleatorizado reciente llevado a cabo en 14 centros del Reino Unido, se demostró que una sola sigmoidoscopia flexible (FS) entre las edades de 55 y 65 años produce una reducción significativa en la mortalidad por cáncer colorrectal. Además, y lo que es más importante, después de un período de cuatro años se observó una reducción significativa en la incidencia de cáncer colorrectal, presumiblemente como resultado de la extirpación rutinaria de adenomas en FS. Curiosamente, la reducción de la incidencia se limitó a los cánceres del lado izquierdo a pesar de que se realizó una colonoscopia total en todos aquellos con una lesión índice significativa encontrada en FS (5% de la población examinada). FS no sufre de baja especificidad ya que no ocurren falsos positivos, y hay evidencia independiente de que es más sensible que una sola gFOBT o FIT. Además, FS es ideal para detectar cánceres rectales y adenomas, y es poco probable que haya una diferencia de género en la sensibilidad.

Sin embargo, este estudio histórico (de ahora en adelante denominado "ensayo de FS del Reino Unido") fue un estudio de eficacia, ya que se llevó a cabo en una población que ya había mostrado interés en participar y, como resultado, la aceptación en los asignados al azar a FS fue un impresionante 71%. Esto, sin embargo, deja preguntas importantes en torno a la introducción de la detección de FS, ya que no está claro cómo funcionaría como una herramienta de detección de población. La extrapolación de los resultados del ensayo de FS a la población general sugeriría una aceptación en la región de alrededor del 30 % y, aunque no está claro cuál sería la aceptación de FS en la población escocesa, los datos del centro de Glasgow que participó en el FS indica una probable absorción del 24%. Esto se compara con una aceptación general de alrededor del 60 % en el actual Programa Escocés de Detección Intestinal basado en gFOBT.

Un ensayo aleatorizado basado en la población de FS de Noruega logró una tasa de participación del 67 %, pero un estudio aleatorizado de los Países Bajos logró una aceptación del 32,4 % para FS en comparación con el 49,5 % y el 61,5 % para gFOBT y FIT, respectivamente. Además, existe evidencia de que los participantes perciben que la carga personal de FS es mayor que la de cualquier tipo de prueba fecal. Por otro lado, un estudio de Italia encontró una tasa de participación similar o FIT y FS, aunque ambos fueron bajos en el 32% de los invitados. Dos estudios pequeños realizados en el área de Londres observaron una aceptación de la SF de detección de alrededor del 50 %, pero un estudio similar realizado en Tayside, Escocia, logró una aceptación de solo el 24 %. No está claro por qué debería haber tales discrepancias en la adopción de SF, pero es probable que sean importantes tanto las cuestiones culturales como las diferencias en los niveles de privación.

El estudio aleatorizado de los Países Bajos demostró que el rendimiento diagnóstico de neoplasia avanzada (cánceres y adenomas significativos) por cada 100 invitados fue mayor para FS que para cualquiera de las pruebas fecales, lo que sugiere que el rendimiento general de FS puede ser mejor que las pruebas fecales a pesar de una menor tasa de participación. Esto introduce una importante dimensión ética; es decir, si es aceptable o no utilizar una herramienta de detección de población que llega a una proporción relativamente pequeña de la población en lugar de una prueba que está asociada con una tasa de participación más alta pero tiene un rendimiento general más bajo en términos de detección de enfermedades. Esto se complica aún más por el efecto adverso de la privación en la aceptación de la detección. Se sabe que, en Escocia, la diferencia en la adopción del cribado poblacional gFOBT entre el quintil más desfavorecido y el menos desfavorecido es de alrededor del 20 %. Se desconoce el efecto de la privación en la aceptación de la detección de la población de FS, aunque en el ensayo de FS del Reino Unido hubo una diferencia del 16 % en la intención de participar y una diferencia del 20 % en la aceptación real en los invitados entre los cuartiles más y menos desfavorecidos en Glasgow .

En una reevaluación reciente de las opciones para la detección del cáncer colorrectal encargada por el Comité Nacional de Detección del Reino Unido y basada en el ensayo FS del Reino Unido, los datos de las dos primeras rondas del Programa de detección intestinal inglés y los datos sobre la sensibilidad y especificidad de FIT , el modelado ha sugerido que una sola FS funcionaría mejor que la gFOBT bienal y que la FS a los 62 años da como resultado la mayor reducción en la incidencia de CCR, la mortalidad por CCR y los costos del tratamiento del CCR, mientras que la FS a los 54 años da como resultado la mayor ganancia en años de vida y AVAC. Además, se sugirió que la FIT bienal puede superar tanto a la gFOBT bienal como a la FS única.

Como resultado, la detección de FS se ha introducido en Inglaterra para todos a partir de los 55 años. Por lo tanto, se ofrece 5 años antes de que comience la detección de gFOBT, ya que se ofrece entre los 60 y los 74 años. En Escocia, sin embargo, el rango de edad para la detección de gFOBT es de 50 a 74 años, y el principal problema relacionado con la introducción de la detección de FS en Escocia es que no hay información sobre la utilidad de la FS en una población que ya ha estado expuesta a la detección de FOBT. .

Sin embargo, dado el alto grado de eficacia de la detección de FS, particularmente en términos de prevención de enfermedades a través de la detección de adenomas, y la participación relativamente mayor asociada con la detección de gFOBT y su potencial para detectar cánceres proximales, se supone que ofrecer una combinación de ambos enfoques proporcionar un algoritmo de detección mejorado que se asociaría con mejores resultados que cualquiera de las modalidades por sí sola. Para probar esta hipótesis y responder algunas preguntas clave no resueltas sobre SF, es necesario llevar a cabo un piloto de detección de SF integrado en el actual Programa de detección escocesa basado en pruebas fecales, y para maximizar la información de este piloto se propone llevarlo a cabo como una evaluación aleatoria. También se propone que la SF se ofrezca alrededor de los 60 años, ya que esta parece ser la edad en la que la prevalencia del adenoma alcanza su punto máximo y, por lo tanto, la edad en la que es probable que la detección y extracción del adenoma confiera el máximo beneficio. También hay evidencia del piloto gFOBT de que el 80% de los cánceres de intervalo se diagnostican después de los 60 años.

Dado que el Programa Escocés de Detección Intestinal ofrece gFOBT a partir de los 50 años, y dado que la detección comenzó en Grampian, Tayside y Fife en 2000 como parte del programa piloto de detección de demostración del Reino Unido, llevar a cabo un estudio en estas áreas demostrará si la FS agrega valor o no. a un programa bienal maduro de detección de FOBT. Una evaluación adicional en Greater Glasgow probará FS en una junta de salud desafiante con áreas de alta privación urbana.

Buscaremos establecer el valor y la viabilidad de la sigmoidoscopia flexible en poblaciones que han estado expuestas a pruebas de detección de cáncer colorrectal con gFOBT.

De esta manera será posible estimar el valor agregado de agregar SF al programa FOBT. Esto informará la estructura del Programa Escocés de Cribado Intestinal y proporcionará información que tendrá implicaciones internacionales.

También será posible estimar los aspectos prácticos de la introducción de la sigmoidoscopia flexible en la población escocesa en un contexto de detección continua de gFOBT.