Оценка гибкой сигмоидоскопии в качестве дополнения к национальной программе скрининга FOBT в Шотландии

Скрининг колоректального рака в настоящее время внедряется во многих странах мира, но все еще существует значительная неопределенность в отношении идеального метода. Популяционные испытания гваякового анализа кала на скрытую кровь (gFOBT) неизменно демонстрировали значительное снижение смертности от конкретных заболеваний, а три рандомизированных популяционных испытания двухгодичного gFOBT продемонстрировали снижение смертности от колоректального рака примерно на 16%. В результате этих испытаний в Соединенном Королевстве был проведен демонстрационный пилотный проект, который привел к внедрению скрининга gFOBT во всех четырех странах Соединенного Королевства.

Однако gFOBT имеет существенные ограничения. Понятно, что эта форма скрининга связана со значительным интервалом частоты рака в районе 50%, что указывает на серьезный дефицит чувствительности к раку. Кроме того, поскольку в настоящее время хорошо известно, что большинство колоректальных раков возникает из ранее существовавших аденом, для любой программы колоректального скрининга важно выявлять аденомы, чтобы снизить заболеваемость, а также связанную с ней смертность. Хотя gFOBT действительно выявляет некоторые аденомы, рандомизированные исследования не продемонстрировали снижения заболеваемости колоректальным раком, за исключением Миннесотского исследования, в котором использовалась регидратированная gFOBT, что привело к высокому показателю положительных результатов и большому количеству колоноскопий. Однако следует иметь в виду, что более новые фекальные иммунохимические тесты (FIT), которые, в отличие от gFOBT, специфичны для человеческого гемоглобина, лучше подходят для выявления как рака, так и аденомы.

Также представляет интерес тот факт, что недавнее тщательное изучение данных об интервальных раковых заболеваниях, полученных в шотландском пилотном демонстрационном эксперименте, ясно продемонстрировало, что скрининг gFOBT имеет тенденцию к недостаточному выявлению рака у женщин по сравнению с мужчинами. Кроме того, он относительно нечувствителен к раку прямой кишки по сравнению с раком толстой кишки. Анализ количественных данных FIT в нашей лаборатории в рамках оценки FIT в качестве теста первой линии в Шотландии показал, что средняя концентрация гемоглобина в фекалиях у женщин ниже, чем у мужчин, и что пороговое значение, необходимое для женщин, чтобы дать уровень положительных результатов 2% (аналогичный тому, который достигается с помощью gFOBT, используемого в настоящее время в Великобритании), составляет менее половины этого показателя для мужчин. Таким образом, по крайней мере для пола FIT будет иметь те же ограничения, что и gFOBT.

В недавнем рандомизированном исследовании, проведенном в 14 центрах Великобритании, было показано, что одна гибкая ректороманоскопия (FS) в возрасте от 55 до 65 лет приводит к значительному снижению смертности от колоректального рака. Кроме того, что наиболее важно, через четыре года наблюдалось значительное снижение заболеваемости колоректальным раком, предположительно в результате рутинного удаления аденом при ФС. Интересно, что снижение заболеваемости было ограничено левосторонним раком, несмотря на тот факт, что тотальная колоноскопия проводилась всем пациентам со значительным поражением индекса, обнаруженным при ФС (5% обследованной популяции). FS не страдает низкой специфичностью, поскольку ложноположительные результаты не возникают, и есть независимые доказательства того, что он более чувствителен, чем одиночный gFOBT или FIT. Кроме того, ФС идеально подходит для выявления рака прямой кишки и аденомы, и маловероятно, что чувствительность будет иметь половые различия.

Однако это знаменательное исследование (далее именуемое «Испытание UK FS») было исследованием эффективности, поскольку оно проводилось в популяции, которая уже проявила интерес к участию, и, как результат, поглощение теми, кто был рандомизирован для участия в исследовании. FS был впечатляющим 71%. Это, однако, оставляет серьезные вопросы, связанные с введением скрининга FS, поскольку неясно, как он будет работать в качестве инструмента скрининга населения. Экстраполяция результатов исследования ФС на население в целом позволяет предположить, что потребление ФС составляет около 30%, и, хотя неясно, каким будет потребление ФС среди шотландского населения, данные центра Глазго, участвовавшего в исследовании FS указывает на вероятное поглощение 24%. Это сопоставимо с общим охватом около 60% в текущей шотландской программе скрининга кишечника, основанной на gFOBT.

Популяционное рандомизированное исследование ФС в Норвегии достигло уровня участия 67%, но рандомизированное исследование из Нидерландов достигло охвата 32,4% для ФС по сравнению с 49,5% и 61,5% для gFOBT и FIT соответственно. Кроме того, есть свидетельства того, что участники воспринимают личное бремя FS как большее, чем бремя любого типа фекального тестирования. С другой стороны, исследование, проведенное в Италии, показало аналогичный уровень участия FIT и FS, хотя оба они были низкими и составили 32% приглашенных. Два небольших исследования, проведенных в районе Лондона, показали, что использование скрининга FS составляет около 50%, но аналогичное исследование, проведенное в Тайсайде, Шотландия, показало использование только 24%. Неясно, почему должны быть такие расхождения в освоении FS, но, вероятно, важны как культурные проблемы, так и различия в уровнях депривации.

Рандомизированное исследование, проведенное в Нидерландах, продемонстрировало, что диагностическая ценность поздних стадий неоплазии (рак и значительные аденомы) на 100 приглашенных была выше для ФС, чем для любого из фекальных тестов, что позволяет предположить, что общая эффективность ФС может быть лучше, чем фекальные тесты, несмотря на более низкую уровень участия. Это вводит важное этическое измерение; а именно, приемлемо ли использовать инструмент скрининга населения, который охватывает относительно небольшую часть населения, а не тест, который связан с более высоким уровнем участия, но в целом имеет более низкую эффективность с точки зрения выявления заболеваний. Это еще более осложняется неблагоприятным влиянием депривации на посещаемость скрининга. Известно, что в Шотландии разница в использовании скрининга населения с помощью gFOBT между наиболее бедным и наименее бедным квинтилем составляет около 20%. Влияние депривации на охват населения скринингом ФС неизвестно, хотя в исследовании ФС в Великобритании разница в намерениях участвовать составляла 16%, а в фактическом охвате среди приглашенных между наиболее и наименее бедными квартилями в Глазго разница составляла 16 %. .

В недавней переоценке вариантов скрининга колоректального рака, проведенной по заказу Национального комитета по скринингу Великобритании и основанной на исследовании UK FS, были использованы данные первых двух раундов Английской программы скрининга кишечника и данные о чувствительности и специфичности FIT. , моделирование показало, что однократная ФС будет работать лучше, чем двухгодичная gFOBT, и что ФС в возрасте 62 лет приводит к наибольшему снижению заболеваемости КРР, смертности от КРР и затрат на лечение КРР, тогда как ФС в возрасте 54 лет приводит к наибольшему увеличению количества лет жизни и QALY. Кроме того, было высказано предположение, что двухгодичный FIT может превзойти как двухгодичный gFOBT, так и однократный FS.

В результате скрининг на ФС был введен в Англии для всех в возрасте 55 лет. Таким образом, он предлагается за 5 лет до начала скрининга gFOBT, поскольку он предлагается в возрасте от 60 до 74 лет. Однако в Шотландии возрастной диапазон для скрининга gFOBT составляет от 50 до 74 лет, и основная проблема, связанная с введением скрининга FS в Шотландии, заключается в отсутствии информации о полезности FS для населения, которое уже подвергалось скринингу FOBT. .

Тем не менее, учитывая высокую степень эффективности скрининга FS, особенно с точки зрения профилактики заболеваний путем выявления аденомы, и относительно более широкое участие, связанное со скринингом gFOBT, и его потенциалом для выявления проксимальных видов рака, предполагается, что сочетание обоих подходов будет предоставить расширенный алгоритм скрининга, который будет связан с лучшими результатами, чем каждый из методов по отдельности. Чтобы проверить эту гипотезу и ответить на некоторые ключевые нерешенные вопросы, касающиеся FS, необходимо провести пилотный скрининг на FS, интегрированный в текущую шотландскую программу скрининга на основе фекальных тестов, и для получения максимальной информации от этого пилотного проекта предлагается провести его как случайную оценку. Также предполагается, что FS предлагается в возрасте около 60 лет, поскольку это, по-видимому, возраст, в котором распространенность аденомы достигает пика, и, следовательно, возраст, в котором обнаружение и удаление аденомы, вероятно, принесет максимальную пользу. Также есть данные пилотного проекта gFOBT о том, что 80% интервальных раков диагностируются в возрасте старше 60 лет.

Поскольку шотландская программа скрининга кишечника предлагает gFOBT с 50-летнего возраста, а скрининг начался в Грампиане, Тейсайде и Файфе в 2000 году в рамках пилотного демонстрационного скрининга в Великобритании, проведение исследования в этих областях продемонстрирует, добавляет ли FS ценность. к зрелой двухгодичной программе скрининга FOBT. Дальнейшая оценка в Большом Глазго проверит FS в сложном Департаменте здравоохранения с районами с высокой городской депривацией.

Мы будем стремиться установить ценность и осуществимость гибкой сигмоидоскопии в популяциях, которые подверглись скринингу gFOBT на колоректальный рак.

Таким образом можно будет оценить добавленную стоимость добавления FS в программу FOBT. Это даст информацию о структуре шотландской программы скрининга кишечника и предоставит информацию, которая будет иметь международное значение.

Также можно будет оценить практичность внедрения гибкой ректороманоскопии среди шотландского населения на фоне продолжающегося скрининга gFOBT.