Evaluering af fleksibel sigmoidoskopiscreening som et supplement til det nationale FOBT-screeningsprogram i Skotland

Screening for tyktarmskræft er nu ved at blive indført i mange lande verden over, men der er stadig betydelig usikkerhed om den ideelle modalitet. Populationsbaserede forsøg med guaiac fækal okkult blodprøve (gFOBT) har konsekvent vist signifikante reduktioner i sygdomsspecifik dødelighed, og tre randomiserede populationsbaserede forsøg med toårige gFOBT har vist reduktioner i dødsfald fra kolorektal cancer på omkring 16 %. Som et resultat af disse forsøg blev der udført en demonstrationspilot i Det Forenede Kongerige, som har ført til indførelse af gFOBT-screening i alle fire lande i Storbritannien.

gFOBT har dog betydelige begrænsninger. Det er klart, at denne form for screening er forbundet med en betydelig intervalcancerrate i området på 50 %, hvilket indikerer en alvorlig mangel i følsomhed over for cancer. Ydermere, da det nu er veletableret, at størstedelen af ​​kolorektale cancere opstår fra allerede eksisterende adenomer, er det vigtigt for ethvert kolorektalt screeningprogram at påvise adenomer for at reducere forekomsten af ​​sygdommen såvel som den associerede dødelighed. Selvom gFOBT detekterer nogle adenomer, har de randomiserede undersøgelser ikke vist en reduktion i forekomsten af ​​kolorektal cancer med undtagelse af Minnesota-undersøgelsen, der brugte rehydreret gFOBT, hvilket resulterede i en høj positivitetsrate og et stort antal koloskopier. Man skal dog huske på, at de nyere fækale immunokemiske tests (FIT), som i modsætning til gFOBT er specifikke for humant hæmoglobin, klarer sig bedre med hensyn til både cancer- og adenomdetektion.

Det er også interessant, at en nylig undersøgelse af intervalkræftdata fra den skotske demonstrationspilot klart har vist, at gFOBT-screening har en tendens til at underopdage kræftformer hos kvinder sammenlignet med mænd. Derudover er det relativt ufølsomt for endetarmskræft sammenlignet med tyktarmskræft. Analyse af kvantitative FIT-data i vores laboratorium som en del af en evaluering af FIT som en førstelinjetest i Skotland, har vist, at den gennemsnitlige fækale hæmoglobinkoncentration hos kvinder er lavere end hos mænd, og at den grænseværdi, der kræves for, at kvinder kan give en positivitetsrate på 2 % (svarende til den, der opnås af gFOBT, der i øjeblikket er i brug i Storbritannien) er mindre end halvdelen af ​​mænds. For køn vil FIT således have de samme begrænsninger som gFOBT.

I et nyligt randomiseret forsøg udført i 14 britiske centre har en enkelt fleksibel sigmoidoskopi (FS) mellem 55 og 65 år vist sig at medføre en signifikant reduktion i dødeligheden af ​​kolorektal cancer. Derudover, og vigtigst af alt, blev der efter en periode på fire år observeret en signifikant reduktion i forekomsten af ​​kolorektal cancer, formentlig som følge af rutinemæssig fjernelse af adenomer ved FS. Interessant nok var reduktionen i forekomst begrænset til venstresidige cancere på trods af, at der blev udført total koloskopi hos alle dem med en signifikant indekslæsion fundet ved FS (5% af den screenede population). FS lider ikke af lav specificitet, da falske positiver ikke forekommer, og der er uafhængig evidens for, at den er mere følsom end en enkelt gFOBT eller FIT. Derudover er FS ideel til at påvise endetarmskræft og adenomer, og det er usandsynligt, at der ville være en kønsforskel i følsomheden.

Dette skelsættende studie (herefter benævnt "UK FS-studiet") var imidlertid et effektivitetsstudie, da det blev udført i en befolkning, der allerede havde angivet interesse for at deltage og som et resultat heraf optagelsen i dem, der var randomiseret til FS var imponerende 71%. Dette efterlader dog væsentlige spørgsmål omkring indførelsen af ​​FS-screening, da det ikke er klart, hvordan det ville fungere som et befolkningsscreeningsværktøj. Ekstrapolering af resultaterne af FS-forsøget til den generelle befolkning tyder på en optagelse i området omkring 30 %, og selvom det ikke er klart, hvad optagelsen af ​​FS ville være i den skotske befolkning, viser data fra Glasgow-centret, der deltog i FS indikerer en sandsynlig optagelse på 24%. Dette skal sammenlignes med en samlet optagelse på omkring 60 % i det nuværende skotske tarmscreeningsprogram baseret på gFOBT.

Et populationsbaseret randomiseret forsøg med FS fra Norge opnåede en deltagelsesrate på 67 %, men et randomiseret studie fra Holland opnåede en optagelse på 32,4 % for FS sammenlignet med 49,5 % og 61,5 % for henholdsvis gFOBT og FIT. Derudover er der evidens for, at deltagerne opfatter den personlige byrde ved FS at være større end ved begge typer afføringsundersøgelser. På den anden side fandt en undersøgelse fra Italien en lignende deltagelsesrate eller FIT og FS, selvom begge var lave med 32 % af de inviterede. To små undersøgelser udført i London-området observerede en optagelse af screening FS på omkring 50 %, men en lignende undersøgelse udført i Tayside, Skotland opnåede en optagelse på kun 24 %. Det er ikke klart, hvorfor der skulle være sådanne uoverensstemmelser i optagelsen af ​​FS, men både kulturelle spørgsmål og forskelle i niveauer af afsavn vil sandsynligvis være vigtige.

Den randomiserede undersøgelse fra Holland viste, at det diagnostiske udbytte af fremskreden neoplasi (kræft og signifikante adenomer) pr. 100 inviterede var større for FS end for nogen af ​​fæcestestene, hvilket tyder på, at den overordnede ydeevne af FS kan være bedre end fæcestest på trods af en lavere deltagelsesprocent. Dette introducerer en vigtig etisk dimension; nemlig om det er acceptabelt eller ej at bruge et befolkningsscreeningsværktøj, der når ud til en relativt lille del af befolkningen, frem for en test, der er forbundet med en højere deltagelsesrate, men som generelt har en dårligere ydeevne med hensyn til sygdomsdetektion. Dette kompliceres yderligere af den negative effekt af afsavn på optagelsen af ​​screening. Det er kendt, at forskellen i optagelsen af ​​gFOBT-populationsscreening i Skotland mellem den dårligst stillede og den mindst udsatte kvintil er omkring 20 %. Effekten af ​​afsavn på optagelsen af ​​FS-populationsscreening kendes ikke, selvom der i det britiske FS-forsøg var en forskel på 16 % i hensigten om at deltage og en 20 % forskel i faktisk optagelse hos de inviterede mellem de mest og mindst belastede kvartiler i Glasgow .

I en nylig genvurdering af mulighederne for screening af tyktarmskræft bestilt af UK National Screening Committee og baseret på det britiske FS-studie, data fra de to første runder af det engelske tarmscreeningsprogram og data om sensitiviteten og specificiteten af ​​FIT , har modellering antydet, at en enkelt FS ville præstere bedre end toårig gFOBT, og at FS i en alder af 62 resulterer i den største reduktion i CRC-incidens, CRC-dødelighed og CRC-behandlingsomkostninger, hvorimod FS i en alder af 54 resulterer i den største gevinst i leveår og QALYs. Derudover blev det foreslået, at biennial FIT kan overgå både biennial gFOBT og one off FS.

Som et resultat er FS-screening blevet indført i England for alle i en alder af 55. Det tilbydes således 5 år før gFOBT-screening starter, da denne tilbydes mellem 60 og 74 år. I Skotland er aldersintervallet for gFOBT-screening imidlertid 50 til 74 år, og hovedproblemet omkring indførelsen af ​​FS-screening i Skotland er, at der ikke er nogen information om nytten af ​​FS i en befolkning, der allerede har været udsat for FOBT-screening .

Ikke desto mindre, i betragtning af den høje grad af effektivitet af FS-screening, især med hensyn til sygdomsforebyggelse via adenomdetektion, og den relativt højere deltagelse forbundet med gFOBT-screening og dens potentiale til at opdage proksimale kræftformer, antages det, at en kombination af begge tilgange ville give en forbedret screeningsalgoritme, der ville være forbundet med bedre resultater end begge modaliteter alene. For at teste denne hypotese og besvare nogle vigtige uløste spørgsmål omkring FS, er det nødvendigt at udføre en pilot af FS-screening integreret i det nuværende fæcestest-baserede skotske screeningprogram, og for at maksimere informationen fra denne pilot foreslås det at udføre det som en tilfældig evaluering. Det foreslås også, at FS tilbydes omkring 60-års alderen, da dette ser ud til at være den alder, hvor adenomprævalensen topper, og derfor den alder, hvor adenomdetektion og -fjernelse sandsynligvis vil give det maksimale udbytte. Der er også beviser fra gFOBT-piloten for, at 80 % af intervalkræfttilfældene er diagnosticeret over 60 år.

Da det skotske tarmscreeningsprogram tilbyder gFOBT fra en alder af 50 år, og da screening startede i Grampian, Tayside og Fife i 2000 som en del af den britiske demonstrationsscreeningpilot, vil en undersøgelse på disse områder vise, om FS tilfører værdi eller ej til et modent toårigt FOBT-screeningsprogram. Yderligere evaluering i Greater Glasgow vil teste FS i et udfordrende Health Board med områder med store byområder.

Vi vil søge at fastslå værdien og gennemførligheden af ​​fleksibel sigmoidoskopi i populationer, der har været udsat for gFOBT-screening for tyktarmskræft.

På denne måde vil det være muligt at estimere merværdien ved at tilføje FS til FOBT-programmet. Dette vil informere strukturen af ​​det skotske tarmscreeningsprogram og give information, der vil have internationale implikationer.

Det vil også være muligt at estimere det praktiske ved at indføre fleksibel sigmoidoskopi i den skotske befolkning på baggrund af igangværende gFOBT-screening.