Joustavan sigmoidoskopiaseulonnan arviointi kansallisen FOBT-seulontaohjelman lisänä Skotlannissa

Kolorektaalisyövän seulonta on nyt otettu käyttöön monissa maissa ympäri maailmaa, mutta ihanteellisen menetelmän suhteen on edelleen huomattavaa epävarmuutta. Väestöpohjaiset guajakin ulosteen piilevän veren testauksen (gFOBT) tutkimukset ovat johdonmukaisesti osoittaneet merkittävää vähenemistä sairauskohtaisissa kuolleissa, ja kolme satunnaistettua populaatiopohjaista gFOBT-tutkimusta ovat osoittaneet, että kolorektaalisyöpäkuolemien määrä on vähentynyt noin 16 %. Näiden kokeiden tuloksena Yhdistyneessä kuningaskunnassa suoritettiin demonstraatiopilotti, joka on johtanut gFOBT-seulonnan käyttöönottoon kaikissa neljässä Yhdistyneen kuningaskunnan maassa.

gFOBT:llä on kuitenkin merkittäviä rajoituksia. On selvää, että tämä seulontatapa liittyy huomattavaan, noin 50 %:n intervallisyöpään, mikä viittaa vakavaan syöpäherkkyyden puutteeseen. Lisäksi, koska nyt on hyvin todettu, että suurin osa paksusuolen syövistä johtuu jo olemassa olevista adenoomista, on tärkeää, että kaikki kolorektaaliset seulontaohjelmat havaitsevat adenoomat, jotta voidaan vähentää sairauden ilmaantuvuutta ja siihen liittyvää kuolleisuutta. Vaikka gFOBT havaitsee joitain adenoomat, satunnaistetut tutkimukset eivät ole osoittaneet kolorektaalisyövän ilmaantuvuuden vähenemistä lukuun ottamatta Minnesota-tutkimusta, jossa käytettiin rehydratoitua gFOBT:tä, mikä johti korkeaan positiivisuusasteeseen ja suureen määrään kolonoskopioita. On kuitenkin pidettävä mielessä, että uudemmat fekaaliset immunokemialliset testit (FIT), jotka toisin kuin gFOBT ovat spesifisiä ihmisen hemoglobiinille, toimivat paremmin sekä syövän että adenooman havaitsemisessa.

On myös mielenkiintoista, että skotlantilaisen esittelypilotin välisyöpätietojen äskettäinen tarkastelu on osoittanut selvästi, että gFOBT-seulonta pyrkii alihavainnoimaan naisten syöpiä miehiin verrattuna. Lisäksi se on suhteellisen epäherkkä peräsuolen syövälle verrattuna paksusuolen syöpään. Kvantitatiivisten FIT-tietojen analyysi laboratoriossamme osana FIT:n arviointia ensimmäisen linjan testinä Skotlannissa on osoittanut, että naisten keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus ulosteessa on alhaisempi kuin miehillä ja että naisilta vaadittava raja-arvo. 2 prosentin positiivisuusaste (samanlainen kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa tällä hetkellä käytössä oleva gFOBT) on alle puolet miesten positiivisuudesta. Siten ainakin sukupuolen osalta FIT:llä on samat rajoitukset kuin gFOBT:llä.

Äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa, joka suoritettiin 14 Yhdistyneen kuningaskunnan keskuksessa, yhden joustavan sigmoidoskopian (FS) 55–65-vuotiailla on osoitettu vähentävän merkittävästi kolorektaalisyövän kuolleisuutta. Lisäksi ja mikä tärkeintä, neljän vuoden jakson jälkeen havaittiin merkittävä väheneminen paksusuolensyövän ilmaantuvuudessa, oletettavasti FS:n adenoomien rutiininomaisen poiston seurauksena. Mielenkiintoista on, että ilmaantuvuuden väheneminen rajoittui vasemmanpuoleisiin syöpiin huolimatta siitä, että täydellinen kolonoskopia suoritettiin kaikille niille, joilla oli merkittävä indeksivaurio, joka havaittiin FS:ssä (5 % seulotusta väestöstä). FS ei kärsi alhaisesta spesifisyydestä, koska vääriä positiivisia tuloksia ei esiinny, ja on riippumatonta näyttöä siitä, että se on herkempi kuin yksittäinen gFOBT tai FIT. Lisäksi FS soveltuu ihanteellisesti peräsuolen syöpien ja adenoomien havaitsemiseen, ja on epätodennäköistä, että herkkyydessä olisi sukupuolten välistä eroa.

Tämä maamerkkitutkimus (tästä lähtien "UK FS-tutkimus") oli kuitenkin tehokkuustutkimus, koska se suoritettiin populaatiolla, joka oli jo ilmaissut kiinnostuksensa osallistua, ja sen seurauksena tutkimukseen satunnaistetuissa. FS oli vaikuttava 71 %. Tämä jättää kuitenkin merkittäviä kysymyksiä FS-seulonnan käyttöönotosta, koska ei ole selvää, kuinka se toimisi väestön seulontatyökaluna. FS-tutkimuksen tulosten ekstrapolointi yleiseen väestöön viittaa siihen, että FS:n käyttöaste on noin 30 prosenttia, ja vaikka ei ole selvää, mikä FS:n käyttö olisi Skotlannin väestössä, tiedot Glasgow'n keskustasta, joka osallistui tutkimukseen. FS:n mukaan todennäköinen käyttöaste on 24 %. Tätä verrataan noin 60 prosentin yleiseen käyttöön nykyisessä Skotlannin suolenseulontaohjelmassa, joka perustuu gFOBT:hen.

Norjalaisen FS:n populaatiopohjaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa osallistumisaste oli 67 %, mutta Alankomaissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa saavutettiin 32,4 % FS:ssä verrattuna 49,5 %:iin ja 61,5 %:iin gFOBT:n ja FIT:n osalta. Lisäksi on näyttöä siitä, että osallistujat kokevat FS:n henkilökohtaisen taakan olevan suurempi kuin kummankaan tyyppisten ulostetestien. Toisaalta Italiassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin samanlainen osallistumisaste tai FIT ja FS, vaikka molemmat olivat alhaiset, 32 prosenttia kutsutuista. Kahdessa Lontoon alueella tehdyssä pienessä tutkimuksessa havaittiin FS-seulontaan noin 50 %, mutta samankaltaisessa Taysidessa, Skotlannissa tehdyssä tutkimuksessa saavutettiin vain 24 %. Ei ole selvää, miksi FS:n käyttöönotossa pitäisi olla tällaisia ​​eroja, mutta sekä kulttuuriset kysymykset että erot puutteen tasoissa ovat todennäköisesti tärkeitä.

Alankomaissa tehty satunnaistettu tutkimus osoitti, että pitkälle edenneen neoplasian (syövät ja merkittävät adenoomat) diagnostinen saanto 100 kutsuttua kohden oli suurempi FS:n kohdalla kuin kummassakaan ulostetestissä, mikä viittaa siihen, että FS:n kokonaissuorituskyky saattaa olla parempi kuin ulostetesti huolimatta alhaisemmasta tuloksesta. osallistumisaste. Tämä tuo tärkeän eettisen ulottuvuuden; eli onko hyväksyttävää käyttää väestönseulontatyökalua, joka tavoittaa suhteellisen pienen osan väestöstä, sen sijaan, että testiä, joka liittyy korkeampaan osallistumisasteeseen, mutta jolla on yleisesti ottaen huonompi suorituskyky taudin havaitsemisessa. Tätä monimutkaistaa entisestään puutteen haitallinen vaikutus seulonnan ottamiseen. Tiedetään, että Skotlannissa ero gFOBT-populaatioseulonnan osallistumisessa köyhimmän ja vähiten puutteessa olevan kvintiilin välillä on noin 20 %. Deprivaation vaikutusta FS-populaatioseulonnan osallistumiseen ei tunneta, vaikka Yhdistyneen kuningaskunnan FS-tutkimuksessa oli 16 prosentin ero osallistumisaikeissa ja 20 prosentin ero kutsutuissa eniten ja vähiten puutteessa olevien kvartiilien välillä Glasgowssa. .

Äskettäisessä Ison-Britannian kansallisen seulontakomitean tilaamassa kolorektaalisyövän seulontavaihtoehtojen uudelleenarvioinnissa, joka perustuu Yhdistyneen kuningaskunnan FS-tutkimukseen, tiedot englantilaisen suolenseulontaohjelman kahdesta ensimmäisestä kierroksesta sekä tiedot FIT:n herkkyydestä ja spesifisyydestä. , mallinnus on ehdottanut, että yksittäinen FS toimisi paremmin kuin kaksivuotinen gFOBT ja että FS 62-vuotiaana vähentää eniten CRC:n ilmaantuvuutta, CRC-kuolleisuutta ja CRC-hoitokustannuksia, kun taas FS 54-vuotiaana johtaa eniten elinvuosien nousuun ja QALYs. Lisäksi ehdotettiin, että joka toinen vuosi julkaistava FIT voi ylittää sekä kaksivuotiset gFOBT- että kertaluontoiset FS:t.

Tämän seurauksena FS-seulonta on otettu käyttöön Englannissa kaikille 55-vuotiaille. Siten sitä tarjotaan 5 vuotta ennen gFOBT-seulonnan alkamista, koska sitä tarjotaan 60-74-vuotiaille. Skotlannissa gFOBT-seulonnan ikähaarukka on kuitenkin 50–74 vuotta, ja FS-seulonnan käyttöönoton pääasiallinen ongelma Skotlannissa on se, että ei ole tietoa FS:n hyödyllisyydestä väestössä, joka on jo altistunut FOBT-seulonnalle. .

Kuitenkin, kun otetaan huomioon FS-seulonnan korkea tehokkuus, erityisesti sairauksien ehkäisyssä adenooman havaitsemisen kautta, ja gFOBT-seulontaan liittyvä suhteellisen korkeampi osallistuminen ja sen mahdollisuudet havaita proksimaalisia syöpiä, oletetaan, että molempien lähestymistapojen yhdistelmän tarjoaminen tarjoavat parannetun seulontaalgoritmin, joka liitettäisiin parempiin tuloksiin kuin kumpikaan modaali yksinään. Tämän hypoteesin testaamiseksi ja joihinkin keskeisiin FS:ää koskeviin ratkaisemattomiin kysymyksiin vastaamiseksi on tarpeen suorittaa FS-seulontapilotti, joka on integroitu nykyiseen ulostetestiin perustuvaan Skotlannin seulontaohjelmaan, ja tästä pilotista saatavan tiedon maksimoimiseksi ehdotetaan, että suorittaa se satunnaisena arviointina. On myös ehdotettu, että FS:ää tarjotaan noin 60-vuotiaana, koska tämä näyttää olevan ikä, jolloin adenooman esiintyvyys on huipussaan, ja siksi ikä, jolloin adenooman havaitseminen ja poistaminen todennäköisesti antaa suurimman hyödyn. GFOBT-pilotista on myös näyttöä siitä, että 80 prosenttia välisyövistä diagnosoidaan yli 60-vuotiailla.

Koska Skotlannin suolenseulontaohjelma tarjoaa gFOBT:n 50-vuotiaille ja seulonta aloitettiin Grampianissa, Taysidessa ja Fifessa vuonna 2000 osana Yhdistyneen kuningaskunnan demonstraatioseulontapilottia, näiden alueiden tutkimuksen suorittaminen osoittaa, tuoko FS lisäarvoa vai ei. kypsään joka toinen vuosi toteutettavaan FOBT-seulontaohjelmaan. Lisäarvioinnissa Greater Glasgow'ssa testataan FS:ää haastavassa terveyslautakunnassa, jossa on alueita, joissa kaupunkien puute on suuri.

Pyrimme selvittämään joustavan sigmoidoskopian arvon ja toteutettavuuden populaatioissa, jotka ovat altistuneet gFOBT-seulonnalle paksusuolen syövän varalta.

Tällä tavoin on mahdollista arvioida lisäarvo FS:n lisäämisestä FOBT-ohjelmaan. Tämä antaa tietoa Scottish Bowel Screening -ohjelman rakenteesta ja antaa tietoja, joilla on kansainvälisiä vaikutuksia.

On myös mahdollista arvioida joustavan sigmoidoskopian käyttöönoton käytännöllisyys Skotlannin väestössä meneillään olevan gFOBT-seulonnan taustalla.