Evaluering av fleksibel sigmoidoskopi-screening som et tillegg til det nasjonale FOBT-screeningprogrammet i Skottland

Screening for tykktarmskreft blir nå introdusert i mange land over hele verden, men det er fortsatt betydelig usikkerhet om den ideelle metoden. Populasjonsbaserte studier av guaiac fekal okkult blodtesting (gFOBT) har konsekvent vist signifikante reduksjoner i sykdomsspesifikke dødeligheter, og tre randomiserte populasjonsbaserte studier av toårige gFOBT har vist reduksjoner i dødsfall fra kolorektal kreft på rundt 16 %. Som et resultat av disse forsøkene ble det utført en demonstrasjonspilot i Storbritannia som har ført til innføring av gFOBT-screening i alle fire landene i Storbritannia.

Imidlertid har gFOBT betydelige begrensninger. Det er klart at denne formen for screening er assosiert med en betydelig intervallkreftrate i området 50 %, noe som indikerer en alvorlig mangel på sensitivitet for kreft. Videre, siden det nå er godt etablert at flertallet av kolorektale kreftformer oppstår fra eksisterende adenomer, er det viktig for ethvert kolorektal screeningprogram å oppdage adenomer for å redusere forekomsten av sykdommen så vel som den tilhørende dødeligheten. Selv om gFOBT oppdager noen adenomer, har de randomiserte studiene ikke vist en reduksjon i forekomst av kolorektal kreft med unntak av Minnesota-studien som brukte rehydrert gFOBT som resulterte i en høy positivitetsrate og et stort antall koloskopier. Man bør imidlertid huske på at de nyere fekale immunkjemiske testene (FIT), som, i motsetning til gFOBT, er spesifikke for humant hemoglobin, gir bedre resultater både når det gjelder kreft- og adenomdeteksjon.

Det er også interessant at nylig gransking av intervallkreftdata fra den skotske demonstrasjonspiloten tydelig har vist at gFOBT-screening har en tendens til å underoppdage kreft hos kvinner sammenlignet med menn. I tillegg er den relativt ufølsom for endetarmskreft sammenlignet med tykktarmskreft. Analyse av kvantitative FIT-data i vårt laboratorium som en del av en evaluering av FIT som en førstelinjetest i Skottland, har vist at gjennomsnittlig fekal hemoglobinkonsentrasjon hos kvinner er lavere enn hos menn, og at grenseverdien som kreves for at kvinner skal gi en positivitetsrate på 2 % (tilsvarende den oppnådd av gFOBT som for tiden er i bruk i Storbritannia) er mindre enn halvparten av det for menn. Dermed vil i det minste for kjønn FIT ha de samme begrensningene som gFOBT.

I en nylig randomisert studie utført i 14 britiske sentre, har en enkelt fleksibel sigmoidoskopi (FS) mellom 55 og 65 år vist seg å gi en betydelig reduksjon i dødelighet av kolorektal kreft. I tillegg, og viktigst av alt, ble det etter en periode på fire år observert en signifikant reduksjon i forekomst av tykktarmskreft, antagelig som følge av rutinemessig fjerning av adenomer ved FS. Interessant nok var reduksjonen i forekomst begrenset til venstresidige kreftformer til tross for at totalkoloskopi ble utført hos alle de med en signifikant indekslesjon funnet ved FS (5 % av den screenede populasjonen). FS lider ikke av lav spesifisitet siden falske positiver ikke forekommer, og det er uavhengig bevis på at det er mer sensitivt enn en enkelt gFOBT eller FIT. I tillegg er FS ideelt egnet til å oppdage rektalkreft og adenomer, og det er usannsynlig at det vil være en kjønnsforskjell i sensitiviteten.

Denne landemerkestudien (heretter referert til som "UK FS trial") var imidlertid en effektstudie siden den ble utført i en populasjon som allerede hadde indikert interesse for å delta, og som et resultat opptaket i de randomiserte til FS var imponerende 71 %. Dette etterlater imidlertid betydelige spørsmål rundt innføringen av FS-screening, siden det ikke er klart hvordan det vil fungere som et populasjonsscreeningsverktøy. Ekstrapolering av resultatene av FS-forsøket til den generelle befolkningen vil antyde et opptak i området rundt 30 %, og selv om det ikke er klart hva opptak av FS ville være i den skotske befolkningen, data fra Glasgow-senteret som deltok i FS indikerer et sannsynlig opptak på 24 %. Dette kan sammenlignes med et samlet opptak på rundt 60 % i det nåværende Scottish Bowel Screening-programmet basert på gFOBT.

En populasjonsbasert randomisert studie av FS fra Norge oppnådde en deltakelsesrate på 67 %, men en randomisert studie fra Nederland oppnådde et opptak på 32,4 % for FS sammenlignet med 49,5 % og 61,5 % for henholdsvis gFOBT og FIT. I tillegg er det bevis for at deltakerne oppfatter den personlige belastningen ved FS som større enn ved begge typer avføringstesting. På den annen side fant en studie fra Italia en lignende deltakelsesrate eller FIT og FS, selv om begge var lave på 32 % av de inviterte. To små studier utført i London-området observerte et opptak av screening FS på rundt 50 %, men en lignende studie utført i Tayside, Skottland oppnådde et opptak på bare 24 %. Det er ikke klart hvorfor det skal være slike uoverensstemmelser i opptaket av FS, men både kulturelle spørsmål og forskjeller i nivåer av deprivasjon vil sannsynligvis være viktige.

Den randomiserte studien fra Nederland viste at det diagnostiske utbyttet av avansert neoplasi (kreft og signifikante adenomer) per 100 inviterte var større for FS enn for noen av avføringstestene, noe som tyder på at den generelle ytelsen til FS kan være bedre enn avføringstesting til tross for en lavere deltakelsesgrad. Dette introduserer en viktig etisk dimensjon; nemlig hvorvidt det er akseptabelt å bruke et populasjonsscreeningsverktøy som når ut til en relativt liten andel av befolkningen fremfor en test som er assosiert med høyere deltakelsesrate, men som totalt sett har dårligere ytelse når det gjelder sykdomsdeteksjon. Dette kompliseres ytterligere av den negative effekten av deprivasjon på opptaket av screening. Det er kjent at, i Skottland, er forskjellen i opptak av gFOBT-populasjonsscreening mellom den mest depriverte og den minst depriverte kvintilen rundt 20 %. Effekten av deprivasjon på opptak av FS-populasjonsscreening er ikke kjent, selv om det i den britiske FS-studien var 16 % forskjell i intensjon om å delta og 20 % forskjell i faktisk opptak hos de inviterte mellom de mest og minst deprimerte kvartilene i Glasgow .

I en nylig revurdering av alternativene for screening av tykktarmskreft bestilt av UK National Screening Committee, og basert på UK FS-studien, data fra de to første rundene av det engelske tarmscreeningprogrammet og data om sensitiviteten og spesifisiteten til FIT , har modellering antydet at en enkelt FS ville gi bedre resultater enn toårig gFOBT og at FS ved 62 år gir størst reduksjon i CRC-forekomst, CRC-dødelighet og CRC-behandlingskostnader, mens FS ved 54 år gir størst gevinst i leveår og QALYs. I tillegg ble det foreslått at biennial FIT kan overgå både toårig gFOBT og en off FS.

Som et resultat har FS-screening blitt introdusert i England for alle i en alder av 55. Det tilbys altså 5 år før gFOBT-screening starter, da dette tilbys mellom 60 og 74 år. I Skottland er imidlertid aldersspennet for gFOBT-screening 50 til 74 år, og hovedproblemet rundt innføringen av FS-screening i Skottland er at det ikke er informasjon om nytten av FS i en populasjon som allerede har vært utsatt for FOBT-screening .

Ikke desto mindre, gitt den høye graden av effektivitet av FS-screening, spesielt når det gjelder sykdomsforebygging via adenomdeteksjon, og den relativt høyere deltakelsen assosiert med gFOBT-screening og dets potensial til å oppdage proksimale kreftformer, antas det at å tilby en kombinasjon av begge tilnærminger gi en forbedret screeningsalgoritme som vil være assosiert med bedre resultater enn begge modalitetene alene. For å teste denne hypotesen og svare på noen sentrale uløste spørsmål rundt FS, er det nødvendig å gjennomføre en pilot med FS-screening integrert i det nåværende fekale testbaserte skotske screeningprogrammet, og for å maksimere informasjonen fra denne piloten foreslås det å gjennomføre det som en tilfeldig evaluering. Det foreslås også at FS tilbys rundt fylte 60 år, da dette ser ut til å være alderen der adenomprevalensen topper seg, og derfor alderen der adenomdeteksjon og fjerning sannsynligvis vil gi maksimal nytte. Det er også bevis fra gFOBT-piloten at 80 % av intervallkreftene er diagnostisert over 60 år.

Siden Scottish Bowel Screening Program tilbyr gFOBT fra 50-årsalderen, og ettersom screening startet i Grampian, Tayside og Fife i 2000 som en del av den britiske demonstrasjonsscreening-piloten, vil gjennomføring av en studie på disse områdene vise om FS tilfører verdi eller ikke til et modent toårig FOBT-screeningprogram. Ytterligere evaluering i Greater Glasgow vil teste FS i et utfordrende Health Board med områder med høy urban deprivasjon.

Vi vil forsøke å etablere verdien og gjennomførbarheten av fleksibel sigmoidoskopi i populasjoner som har vært utsatt for gFOBT-screening for tykktarmskreft.

På denne måten vil det være mulig å estimere merverdien av å legge FS til FOBT-programmet. Dette vil informere om strukturen til Scottish Bowel Screening Program og gi informasjon som vil ha internasjonale implikasjoner.

Det vil også være mulig å estimere det praktiske ved å introdusere fleksibel sigmoidoskopi i den skotske befolkningen på bakgrunn av pågående gFOBT-screening.