Évaluation du dépistage flexible par sigmoïdoscopie en complément du programme national de dépistage RSOS en Écosse

Le dépistage du cancer colorectal est maintenant introduit dans de nombreux pays du monde, mais il existe encore une incertitude considérable quant à la modalité idéale. Les essais basés sur la population du test de recherche de sang occulte dans les selles au gaïac (RSOSg) ont constamment démontré des réductions significatives des mortalités spécifiques à la maladie et trois essais randomisés basés sur la population de la RSOSg biennale ont démontré des réductions des décès par cancer colorectal d'environ 16 %. À la suite de ces essais, un pilote de démonstration a été réalisé au Royaume-Uni, ce qui a conduit à l'introduction du dépistage gFOBT dans les quatre pays du Royaume-Uni.

Cependant, la RSOSg présente des limites importantes. Il est clair que cette forme de dépistage est associée à un taux de cancer d'intervalle substantiel de l'ordre de 50 %, indiquant un déficit sévère de sensibilité au cancer. De plus, comme il est maintenant bien établi que la majorité des cancers colorectaux proviennent d'adénomes préexistants, il est important pour tout programme de dépistage colorectal de détecter les adénomes afin de réduire l'incidence de la maladie ainsi que la mortalité associée. Bien que la RSOSg détecte certains adénomes, les études randomisées n'ont pas démontré de réduction de l'incidence du cancer colorectal, à l'exception de l'étude du Minnesota qui a utilisé la RSOSg réhydratée, ce qui a entraîné un taux de positivité élevé et un grand nombre de coloscopies. Il convient toutefois de garder à l'esprit que les nouveaux tests immunochimiques fécaux (FIT), qui, contrairement à la RSOSg, sont spécifiques de l'hémoglobine humaine, sont plus performants en termes de détection du cancer et de l'adénome.

Il est également intéressant de noter que l'examen récent des données sur le cancer d'intervalle du pilote de démonstration écossais a clairement démontré que le dépistage gFOBT a tendance à sous-détecter les cancers chez les femmes par rapport aux hommes. De plus, il est relativement insensible au cancer du rectum par rapport au cancer du côlon. L'analyse des données quantitatives du FIT dans notre laboratoire dans le cadre d'une évaluation du FIT en tant que test de première ligne en Écosse, a montré que la concentration moyenne d'hémoglobine fécale chez les femmes est inférieure à celle des hommes, et que la valeur seuil requise pour que les femmes donnent un taux de positivité de 2 % (similaire à celui obtenu par la RSOSg actuellement utilisée au Royaume-Uni) est inférieur de moitié à celui des hommes. Ainsi, pour le sexe au moins, le FIT aura les mêmes limitations que la RSOSg.

Dans un récent essai randomisé réalisé dans 14 centres britanniques, une seule sigmoïdoscopie flexible (FS) entre 55 et 65 ans s'est avérée entraîner une réduction significative de la mortalité par cancer colorectal. De plus, et surtout, après une période de quatre ans, une réduction significative de l'incidence du cancer colorectal a été observée, vraisemblablement à la suite de l'élimination systématique des adénomes au FS. Fait intéressant, la réduction de l'incidence a été limitée aux cancers du côté gauche malgré le fait que la coloscopie totale a été réalisée chez tous ceux qui avaient une lésion index significative trouvée à FS (5 % de la population dépistée). Le FS ne souffre pas d'une faible spécificité puisque les faux positifs ne se produisent pas, et il existe des preuves indépendantes qu'il est plus sensible qu'un seul gFOBT ou FIT. De plus, le FS est parfaitement adapté à la détection des cancers rectaux et des adénomes, et il est peu probable qu'il y ait une différence de sensibilité entre les sexes.

Cette étude historique (ci-après dénommée "l'essai UK FS") était cependant une étude d'efficacité puisqu'elle a été réalisée dans une population qui avait déjà manifesté son intérêt à participer et, par conséquent, l'acceptation chez ceux randomisés pour FS était un impressionnant 71%. Ceci, cependant, laisse des questions importantes entourant l'introduction du dépistage FS, car il n'est pas clair comment il fonctionnerait en tant qu'outil de dépistage de la population. L'extrapolation des résultats de l'essai FS à la population générale suggérerait une adoption dans la région d'environ 30 % et bien qu'il ne soit pas clair quelle serait l'adoption de FS dans la population écossaise, les données du centre de Glasgow qui a participé à l'étude Les FS indiquent une adoption probable de 24 %. Cela se compare à une adoption globale d'environ 60% dans le programme de dépistage écossais de l'intestin actuel basé sur la RSOSg.

Un essai randomisé basé sur la population de la FS en Norvège a atteint un taux de participation de 67 %, mais une étude randomisée aux Pays-Bas a atteint un taux de participation de 32,4 % pour la FS, contre 49,5 % et 61,5 % pour la RSOSg et la TIF respectivement. De plus, il existe des preuves que les participants perçoivent le fardeau personnel du FS comme étant plus important que celui de l'un ou l'autre type de test fécal. D'un autre côté, une étude italienne a trouvé un taux de participation similaire pour FIT et FS, bien que les deux soient faibles à 32% des personnes invitées. Deux petites études menées dans la région de Londres ont observé une adoption du dépistage FS d'environ 50 %, mais une étude similaire menée à Tayside, en Écosse, n'a atteint qu'une adoption de 24 %. Il n'est pas clair pourquoi il devrait y avoir de telles divergences dans l'utilisation des FS, mais les problèmes culturels et les différences dans les niveaux de privation sont susceptibles d'être importants.

L'étude randomisée des Pays-Bas a démontré que le rendement diagnostique des néoplasies avancées (cancers et adénomes importants) pour 100 invités était plus élevé pour le FS que pour l'un ou l'autre des tests fécaux, ce qui suggère que la performance globale du FS peut être meilleure que le test fécal malgré un taux inférieur taux de participation. Cela introduit une dimension éthique importante ; à savoir, s'il est acceptable ou non d'utiliser un outil de dépistage de la population qui atteint une proportion relativement faible de la population plutôt qu'un test qui est associé à un taux de participation plus élevé mais qui a une performance globale plus faible en termes de détection de la maladie. Ceci est encore compliqué par l'effet négatif de la privation sur le recours au dépistage. On sait qu'en Écosse, la différence de participation au dépistage de la population RSOSg entre le quintile le plus défavorisé et le quintile le moins défavorisé est d'environ 20 %. L'effet de la privation sur le recours au dépistage de la population FS n'est pas connu, bien que dans l'essai britannique FS, il y ait eu une différence de 16 % dans l'intention de participer et une différence de 20 % dans la participation réelle chez les personnes invitées entre les quartiles les plus et les moins défavorisés à Glasgow .

Dans une récente réévaluation des options de dépistage du cancer colorectal commandée par le Comité national de dépistage du Royaume-Uni et basée sur l'essai britannique FS, les données des deux premiers cycles du programme anglais de dépistage du côlon et les données sur la sensibilité et la spécificité du FIT , la modélisation a suggéré qu'un seul FS donnerait de meilleurs résultats que la RSOSg biennale et que le FS à 62 ans entraîne la plus grande réduction de l'incidence du CCR, de la mortalité par CCR et des coûts de traitement du CCR, tandis que le FS à 54 ans entraîne le plus grand gain d'années de vie et QALY. En outre, il a été suggéré que le FIT biennal pourrait surpasser à la fois le RSOSg biennal et le FS unique.

En conséquence, le dépistage FS a été introduit en Angleterre pour tous à l'âge de 55 ans. Ainsi, il est proposé 5 ans avant le début du dépistage RSOSg, car celui-ci est proposé entre 60 et 74 ans. En Écosse, cependant, la tranche d'âge pour le dépistage RSOSg est de 50 à 74 ans, et le principal problème entourant l'introduction du dépistage FS en Écosse est qu'il n'y a aucune information concernant l'utilité du FS dans une population qui a déjà été exposée au dépistage RSOS. .

Néanmoins, étant donné le haut degré d'efficacité du dépistage FS, notamment en termes de prévention de la maladie via la détection des adénomes, et la participation relativement plus élevée associée au dépistage gFOBT et son potentiel de détection des cancers proximaux, il est supposé que proposer une combinaison des deux approches permettrait fournir un algorithme de dépistage amélioré qui serait associé à de meilleurs résultats que l'une ou l'autre modalité seule. Afin de tester cette hypothèse et de répondre à certaines questions clés non résolues autour du FS, il est nécessaire de réaliser un projet pilote de dépistage du FS intégré dans le programme écossais de dépistage actuel basé sur des tests fécaux, et de maximiser les informations de ce pilote, il est proposé de procéder à une évaluation aléatoire. Il est également proposé que la FS soit proposée vers l'âge de 60 ans, car cela semble être l'âge auquel la prévalence de l'adénome atteint son maximum, et donc l'âge auquel la détection et l'élimination de l'adénome sont susceptibles de conférer le maximum d'avantages. Il existe également des preuves du pilote gFOBT que 80% des cancers d'intervalle sont diagnostiqués après l'âge de 60 ans.

Étant donné que le Scottish Bowel Screening Program propose la RSOSg à partir de 50 ans et que le dépistage a commencé à Grampian, Tayside et Fife en 2000 dans le cadre du projet pilote de dépistage de démonstration au Royaume-Uni, la réalisation d'une étude dans ces domaines démontrera si oui ou non la FS ajoute de la valeur à un programme de dépistage bisannuel mature de la RSOS. Une évaluation plus poussée dans le Grand Glasgow testera le FS dans un conseil de santé difficile avec des zones de grande pauvreté urbaine.

Nous chercherons à établir la valeur et la faisabilité de la sigmoïdoscopie flexible dans les populations qui ont été exposées au dépistage gFOBT du cancer colorectal.

De cette manière, il sera possible d'estimer la valeur ajoutée de l'ajout de FS au programme FOBT. Cela informera la structure du programme écossais de dépistage de l'intestin et fournira des informations qui auront des implications internationales.

Il sera également possible d'estimer les aspects pratiques de l'introduction de la sigmoïdoscopie flexible dans la population écossaise dans le contexte du dépistage continu de la RSOSg.