子宮因子不妊治療のための子宮移植

子宮因子不妊症 (UFI) は、女性の不妊症の数少ない不可逆的な原因​​の 1 つです。 最近まで、この診断を受けた女性に利用できる医学的または外科的選択肢はありませんでした。 UFI は、機能的な子宮の欠如によって定義されます。この状態は先天性（例： 女性が無傷の子宮なしで生まれるロキタンスキー症候群）または後天性（例： 子宮摘出術または手順または感染による子宮への損傷に起因する）。

子宮不妊症は、女性人口の 3 ～ 5% に影響を及ぼします。 米国には、子宮不妊症の生殖年齢の女性が少なくとも 50,000 人いると推定されています。 UFI の影響を受ける女性に対する既存の選択肢は、養子縁組または代理出産に限られています。 代理出産では、UFI 患者から卵子を採取し、これらの卵子を実験室で受精させ、受精した胚を妊娠を行う第三者に移植します。 養子縁組と代理出産は、UFI を持つ多くの女性にとって受け入れられる選択肢と考えられています。 社会的、倫理的、文化的、および/または宗教的な理由により、これらのオプションが許可されない場合もあります。 世界中の多くの国では、母親の代理出産は違法であり、UFI 患者が生物学的な子供を妊娠する選択肢はありません。

最近では、UFI の代替治療法として子宮移植が提案されています。 子宮移植は、命を救う処置ではなく、生命を高める処置として意図されており、顔、四肢および膵臓の移植と同様であると考えられています. 興味深いことに、子宮移植は「一時的な」移植と見なされており、レシピエントの生涯続くことを意図していません。 移植は、患者のために 1 人または 2 人の子孫を産むのに必要な期間だけ維持されます。

UFI への新しいアプローチの必要性は明らかであり、スウェーデンの研究者チームによるエキサイティングな研究により、今年、子宮移植が母親へのリスクを最小限に抑えながら健康な乳児を無事に出産できることがついに実証されました。 このスウェーデンのグループとの慎重な協力の後、クリーブランド クリニック内の学際的な研究者チームを使用して、最初の子宮移植プロトコルを米国に持ち込むことを目指しています。

世界中で 11 件の子宮移植が行われています。 最初の子宮移植は、2000 年にサウジアラビアで行われました。 生体移植片は 3 か月間生存し、その後移植片の失敗により除去されました。 移植片の失敗は、血栓症 (臓器への循環に影響を与える血餅) に起因していました。 妊娠は、移植された子宮が除去される前に使用されたことはありません。

今年、Brännström M. et al。一連の 9 人の女性におけるヒト子宮移植の最初の臨床試験の経験を発表しました。 スウェーデンを拠点とするこの臨床試験は、ヨーテボリ大学の治験審査委員会 (IRB) の承認の下、2012 年に開始されました。 研究グループの 9 人の女性は生きているドナーから子宮を受け取り、2014 年 5 月に Fertility and Sterility に掲載されたレポートは、9 つ​​の移植のうち 7 つが 6 か月の追跡調査後に生存可能であったと述べています。 伝えられるところによると、2 つの移植片の生存不能は、子宮動脈血栓症によるものでした。 ほとんどの場合、ドナーはレシピエントの母親でした。 受信者のうち 8 人がロキタンスキー症候群でした。 レシピエントの 1 人は、子宮頸がんのために子宮摘出術を受けていました。 即時の周術期合併症はなく、移植が成功したすべての患者は、移植後数か月以内に自然月経を開始しました。 軽度の拒絶反応はステロイドで治療できるようでした。 すべてのレシピエントは、子宮移植の前に行われた体外受精によって生成された10個の生存可能な胚を持っていました。 これらの胚は、移植された子宮に移植され、妊娠を達成しました。 この研究により、子宮移植による人間の生児誕生の最初の報告が発表されました。

ヨーテボリでの経験では、ドナー手術は、内腸骨動脈と静脈の枝と膣の円蓋を伴う子宮動脈と静脈を含む子宮摘出術で構成されていました。 卵巣の尾部にある卵巣静脈の最初のセグメント (流出を保護するため) も含めました。 外植された子宮は、冷やしたウィスコンシン大学 (UW) 溶液で灌流し、着床の準備をしました。 移植は、両側の腸骨血管への吻合によって達成され、場合によっては、ドナーの卵巣静脈が含まれていました。 ドナーの膣の円蓋は、既存の膣または新膣に吻合されました。 子宮移植後の免疫抑制には、サイモグロブリンによる誘導と、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチルおよび経口ステロイドによる維持が含まれていました。 ミコフェノール酸モフェチルは、妊娠中は禁忌であるため、妊娠を試みる前に中止されました。 この免疫抑制レジメンは、別の固形臓器移植片である腎臓移植で有効であることが証明されているレジメンに似ています。

Dr. Andreas Tzakis は、初期の動物モデルと最近のヒトでの臨床試験の両方を通じて、ヨーテボリのグループと緊密に協力してきました。 以下は、このグループが発表した関連調査結果の要約です。

1. 子宮動脈血栓症のため、2 つの移植片 (1 つは移植直後、もう 1 つは 4 か月後) が失われました。
2. あるドナーは外科的合併症があり、子宮の摘出中に尿管が損傷し、尿管の虚血性損傷のために後期の尿管再移植が必要でした.
3. 5 人の受信者は、移植片の軽度の拒絶を開発しました。 これは子宮頸部生検によって検出され、すべてのケースでステロイドによる治療に成功しました。
4. 月経は、移植後数ヶ月以内に移植が成功した7人の被験者全員で定期的に発生しました。
5. 文書化された被験者の 1 人は、帝王切開で 1 人出産しました。この妊娠は、妊娠 31.5 週で子癇前症 (妊娠による高血圧) を合併していました。

4. 固形臓器移植後の妊娠

ヒト子宮移植レシピエントの生児出生は 1 例しか報告されていないため、妊娠のリスクは確固たるものではありません。しかし、健康な子孫の子宮移植後の妊娠と出産は、小動物と大動物（マウス、ラット、ヒツジ、ヒト以外の霊長類）で達成されています。 さらに、ヒトにおける他の固形臓器移植後の妊娠は十分に文書化されています。

免疫抑制剤の使用は、固形臓器移植後の妊娠中だけでなく、特定のリウマチ性疾患や炎症性腸疾患の女性においてもよく研究されています。 タクロリムスとシクロス​​ポリンは、妊娠中に最も広く使用されています。 シクロスポリンまたはタクロリムスによる先天異常は、一般集団と変わらない 4 ～ 5% の発生率で発生します。 シクロスポリンは低出生体重と関連していますが、知能指数 (IQ) を含む長期的な結果に影響を与えるようには見えません。 ミコフェノール酸モフェチル (MMF) は、顔面の奇形、指の異常、心臓の欠陥など、特定のパターンの先天異常に関連しています。 この薬は、妊娠初期には使用しないでください。 アザチオプリンは先天異常を引き起こしません。 コルチコステロイドは安全であると考えられていますが、高用量は膜の早期破裂のリスクを高める可能性があります. 免疫抑制は、免疫グロブリンレベルやリンパ球数の低下など、妊娠中にこれらの薬にさらされた乳児にも見られます。 これらの赤字のほとんどは、乳児の健康に顕著な影響を与えることなく、生後 6 か月までに正常化するようです。

腎移植は、妊娠が報告された後に最も一般的な固形臓器移植です。 これらの女性では、90% 以上の女性が最初の学期の後に成功した妊娠結果を達成しています。 妊娠のリスクには、低出生体重児、早産、子癇前症などがあります。 妊娠が移植片の機能や生存に悪影響を及ぼさないことは一貫して示されています。

この患者集団で最も頻繁に見られる母体の合併症は、妊娠誘発性高血圧症です。 このような妊娠合併症の管理 子宮移植レシピエントは、標準的な産科ガイドラインに従う必要があります。

未熟児は主な胎児合併症であり、出生の約 40% に影響を及ぼします。 分娩時の平均妊娠週数は 36.5 週であり、出生時体重の平均は一般人口よりも約 14% 少ない (6 ポンド 5 オンス対 7 ポンド 4 オンス)。 観察されているその他の胎児の合併症には、子宮内発育制限 (約 20%)、出生前感染症、先天異常などがあります。

肝移植後の妊娠は400例以上報告されています。 これらの女性では、子癇前症の早産や低出生体重など、同様のリスクが報告されています。 あまり一般的ではない移植を受けた女性から得られるデータは少ない. 腎膵臓移植は、より高い合併症率と関連しています。 高血圧症が報告されており、75% に加えて、感染のリスクが 55%、低出生体重児のリスクが 68% あります。 これらの研究は、臓器レシピエントの元の疾患または移植された臓器の機能状態が考慮されていないために制限されています。 子宮移植を受ける女性は、他の固形臓器移植を受ける女性とは異なり、重大な既往症はありません。 これらの要素は両方とも、妊娠の合併症の発生率に影響を与える可能性が高く、以前の大規模な分析には含まれていませんでした.

米国移植学会によると、拒絶反応の徴候がなく、移植された臓器に十分な機能があり、活動性感染症（特にサイトメガロウイルス感染症）がなく、免疫抑制用量が安定しました。

受胎前に移植後 1 年間待つことで、急性拒絶反応や感染症のリスクが減少します。 妊娠中は、血圧を監視し、高血圧を入念に治療し、厳格な血糖コントロールを維持し、感染の兆候を監視し、母体の免疫抑制薬のレベルをより頻繁に評価することが重要です.