Трансплантация матки для лечения маточного фактора бесплодия

Маточное факторное бесплодие (МФМ) — одна из немногих необратимых причин женского бесплодия. До недавнего времени для женщин с этим диагнозом не было доступных медицинских или хирургических вариантов. UFI определяется отсутствием функциональной матки; это состояние может быть либо врожденным (например, синдром Рокитанского, когда женщина рождается без интактной матки) или приобретенный (напр. в результате гистерэктомии или повреждения матки в результате процедур или инфекций).

Маточное бесплодие встречается у 3-5% женского населения. По оценкам, в Соединенных Штатах насчитывается не менее 50 000 женщин репродуктивного возраста с маточным бесплодием. Существующие варианты для женщин, пострадавших от UFI, ограничиваются усыновлением или суррогатным материнством. Суррогатное материнство включает в себя сбор яйцеклеток от пациента с UFI и оплодотворение этих яйцеклеток в лаборатории с целью имплантации оплодотворенных эмбрионов третьему лицу, которое будет вынашивать беременность. Усыновление и суррогатное материнство считаются приемлемыми вариантами для многих женщин с UFI. Для других по социальным, этическим, культурным и/или религиозным причинам эти варианты недопустимы. Во многих странах мира суррогатное материнство является незаконным, что не оставляет пациентам с UFI возможности зачать биологического ребенка.

Недавно трансплантация матки была предложена в качестве альтернативного метода лечения UFI. Трансплантация матки предназначена для улучшения жизни, а не для спасения жизни, и считается, что она аналогична трансплантации лица, конечностей и поджелудочной железы. Интересно, что трансплантация матки считается «эфемерной» трансплантацией и не рассчитана на всю жизнь реципиента. Трансплантат сохраняется только до тех пор, пока это необходимо для производства одного или двух потомков для пациента.

Необходимость в новых подходах к UFI очевидна, и захватывающая работа группы исследователей из Швеции наконец продемонстрировала в этом году, что трансплантация матки может привести к успешному рождению здоровых детей с минимальным риском для матери. После тщательного сотрудничества с этой шведской группой мы теперь стремимся представить первый протокол трансплантации матки в Соединенных Штатах, используя междисциплинарную группу исследователей из Кливлендской клиники.

В мире было проведено 11 трансплантаций матки людям. Первая трансплантация матки была проведена в Саудовской Аравии в 2000 году. Трансплантат от живого донора прижился в течение 3 месяцев и впоследствии был удален из-за несостоятельности трансплантата. Несостоятельность трансплантата была связана с тромбозом (сгустки крови, нарушающие кровообращение в органе). Никогда не предпринимались попытки забеременеть с использованием трансплантированной матки до ее удаления.

В этом году Brännström M. et al. опубликовали свой опыт первого клинического испытания трансплантации матки человека в серии из 9 женщин. Клинические испытания, проводимые в Швеции, начались в 2012 году с одобрения Институционального наблюдательного совета (IRB) Гетеборгского университета. Девять женщин в исследовательской группе получили матки от живых доноров, и в отчете, опубликованном в журнале Fertility and Sterility в мае 2014 года, говорится, что семь из девяти трансплантатов оказались жизнеспособными после шести месяцев наблюдения. Сообщалось, что нежизнеспособность двух трансплантатов была связана с тромбозом маточной артерии. В большинстве случаев донорами были матери реципиентов. У восьми реципиентов был синдром Рокитанского. Один реципиент перенес гистерэктомию по поводу рака шейки матки. Непосредственных периоперационных осложнений не было, и у всех пациенток с успешными трансплантатами начались спонтанные менструации в течение нескольких месяцев после трансплантации. Легкое отторжение, по-видимому, поддается лечению стероидами. У всех реципиентов было 10 жизнеспособных эмбрионов, полученных в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного до трансплантации матки. Затем эти эмбрионы были перенесены в трансплантированную матку для достижения беременности. Это исследование привело к первому опубликованному отчету о живорождении человека в результате трансплантации матки.

В опыте Гётеборга донорская операция состояла из гистерэктомии, включая маточные артерии и вены с ветвями внутренней подвздошной артерии и вены и свода влагалища. Также был включен первый сегмент яичниковых вен каудально по отношению к яичникам (для защиты их оттока). Эксплантированную матку перфузировали охлажденным раствором Университета Висконсина (UW) и подготовили к имплантации. Имплантацию осуществляли путем анастомоза в подвздошные сосуды с обеих сторон, в ряде случаев включали донорские яичниковые вены. Свод донорского влагалища анастомозировал с существующим влагалищем или неовагиной. Иммуносупрессия после трансплантации матки включала индукцию тимоглобулином и поддерживающую терапию такролимусом, микофенолата мофетилом и пероральными стероидами. Микофенолата мофетил был прекращен до попытки забеременеть, так как он противопоказан при беременности. Этот режим иммуносупрессии похож на режим, доказавший свою эффективность при трансплантации почки, другого трансплантата паренхиматозного органа.

Доктор Андреас Цакис тесно сотрудничает с группой из Гётеборга, работая как над ранними моделями на животных, так и над недавними клиническими испытаниями на людях. Ниже приводится краткое изложение соответствующих результатов, опубликованных этой группой:

1. Два трансплантата были потеряны (один вскоре после трансплантации, а другой через 4 месяца) из-за тромбоза маточных артерий.
2. У одного донора было хирургическое осложнение, мочеточник был поврежден при удалении матки, потребовалась поздняя реимплантация мочеточника из-за ишемического повреждения мочеточника.
3. У пяти реципиентов развилось легкое отторжение трансплантата. Это было обнаружено с помощью биопсии шейки матки и успешно лечилось стероидами во всех случаях.
4. Менструация регулярно происходила у всех семи субъектов с успешной трансплантацией в течение нескольких месяцев после трансплантации.
5. У одного задокументированного субъекта был один живорожденный с помощью кесарева сечения; эта беременность осложнилась преэклампсией (высоким артериальным давлением беременных) на 31,5 неделе гестации

4. Беременность после трансплантации паренхиматозных органов

Поскольку было зарегистрировано только одно живорождение у реципиентов трансплантата матки человека, риски беременности точно не установлены; однако беременность и роды после трансплантации матки здорового потомства были достигнуты у мелких и крупных животных (мышей, крыс, овец, нечеловеческих приматов). Кроме того, хорошо задокументирована беременность после других трансплантаций паренхиматозных органов у людей.

Использование иммунодепрессантов хорошо изучено при беременности после трансплантации паренхиматозных органов, а также у женщин с некоторыми ревматологическими заболеваниями и воспалительными заболеваниями кишечника. Такролимус и циклоспорин являются одними из наиболее широко используемых при беременности. Врожденные дефекты при лечении циклоспорином или такролимусом возникают с частотой 4-5%, что не отличается от общей популяции. Циклоспорин связан с низкой массой тела при рождении, но, по-видимому, не влияет на долгосрочные результаты, включая коэффициент интеллекта (IQ). Микофенолата мофетил (MMF) связан с определенным типом врожденных дефектов, включая пороки развития лица, аномалии пальцев и пороки сердца. Этот препарат не следует использовать в первом триместре беременности. Азатиоприн не вызывает врожденных дефектов. Кортикостероиды считаются безопасными, однако высокие дозы могут увеличить риск преждевременного разрыва плодных оболочек. Иммуносупрессия также наблюдается у младенцев, подвергшихся воздействию этих препаратов во время беременности, включая низкий уровень иммуноглобулина и количество лимфоцитов. Большинство этих дефицитов нормализуются к шестому месяцу жизни без заметного влияния на здоровье младенцев.

Трансплантация почки является наиболее распространенной трансплантацией паренхиматозных органов, после которой сообщалось о беременности. У этих женщин более 90% достигают успешных исходов беременности после первого триместра. Риски беременности включают низкий вес при рождении, преждевременные роды и преэклампсию. Неоднократно было показано, что беременность не оказывает неблагоприятного влияния на функцию или выживаемость трансплантата.

Наиболее частым материнским осложнением в этой популяции пациенток является артериальная гипертензия, вызванная беременностью. Ведение таких осложнений беременности у реципиентов трансплантата матки должно следовать стандартным акушерским рекомендациям.

Недоношенность является основным фетальным осложнением, от которого страдают почти 40% живорождений. Средний зарегистрированный гестационный возраст на момент родов составляет 36,5 недель, а средний вес при рождении примерно на 14% меньше, чем у населения в целом (6 фунтов 5 унций против 7 фунтов 4 унции). Другие наблюдаемые осложнения плода включают задержку внутриутробного развития (примерно 20%), внутриутробные инфекции и врожденные дефекты.

Сообщалось о более чем 400 беременностях после трансплантации печени. Сообщается об аналогичных рисках для этих женщин, включая преэклампсию, преждевременные роды и низкий вес при рождении. Меньше данных доступно о женщинах, перенесших менее распространенные трансплантации. Трансплантация почки-поджелудочной железы связана с более высоким уровнем осложнений. Сообщается о гипертонии и 75%, кроме того, существует 55%-й риск инфекции и 68%-й риск низкой массы тела при рождении. Эти исследования ограничены отсутствием учета исходного заболевания реципиента органа или функционального состояния трансплантированного органа. У женщин, перенесших трансплантацию матки, не будет серьезных предшествующих заболеваний, в отличие от женщин, перенесших другие трансплантации твердых органов. Оба эти элемента, вероятно, влияют на частоту осложнений беременности и не были включены в предыдущие крупные анализы.

По данным Американского общества трансплантологов, беременность допустима при пересадке почечного органа через год после трансплантации, если не было признаков отторжения, трансплантированный орган адекватно функционирует, нет активной инфекции (в частности, цитомегаловирусной инфекции) и доза иммуносупрессии была снижена. был стабильным.

Ожидание в течение года после трансплантации до зачатия снижает риск острого отторжения и инфицирования. Во время беременности важно контролировать артериальное давление и усердно лечить гипертонию, поддерживать строгий гликемический контроль, следить за признаками инфекции и чаще оценивать уровень иммунодепрессантов у матери.