자궁 인자 불임 치료를 위한 자궁 이식

자궁 인자 불임(UFI)은 여성 불임의 돌이킬 수 없는 몇 안 되는 원인 중 하나입니다. 최근까지 이 진단을 받은 여성을 위한 의료 또는 수술 옵션이 없었습니다. UFI는 기능적인 자궁이 없는 것으로 정의됩니다. 이 상태는 선천적일 수 있습니다(예: 로키탄스키 증후군(여성이 온전한 자궁 없이 태어남) 또는 후천성(예: 자궁절제술 또는 절차나 감염으로 인한 자궁 손상으로 인한 것).

자궁 불임은 여성 인구의 3-5%에 영향을 미칩니다. 미국에는 자궁 불임이 있는 가임 여성이 50,000명 이상 있는 것으로 추정됩니다. UFI의 영향을 받는 여성을 위한 기존 옵션은 입양 또는 모성 대리모로 제한됩니다. 대리모는 UFI 환자에게서 난자를 채취하고 수정된 배아를 임신을 수행할 제3자에게 이식할 의도로 실험실에서 이 난자를 수정하는 것을 포함합니다. 입양과 대리모는 UFI를 가진 많은 여성에게 허용 가능한 옵션으로 간주됩니다. 다른 사람들에게는 사회적, 윤리적, 문화적 및/또는 종교적 이유로 인해 이러한 옵션이 허용되지 않습니다. 전 세계 많은 국가에서 모성 대리모는 불법이므로 UFI 환자가 생물학적 아이를 임신할 수 있는 선택권이 없습니다.

최근 UFI 치료의 대안으로 자궁이식이 제안되고 있다. 자궁이식은 생명을 구하는 시술이 아닌 생명을 연장하는 시술로 얼굴, 사지, 췌장 이식과 유사한 것으로 간주된다. 흥미롭게도 자궁 이식은 "일시적" 이식으로 간주되며 수혜자의 수명 동안 지속되지 않습니다. 이식은 환자를 위해 한두 명의 자손을 생산하는 데 필요한 기간 동안만 유지됩니다.

UFI에 대한 새로운 접근 방식의 필요성은 분명하고 스웨덴 조사팀의 흥미진진한 작업이 올해 마침내 자궁 이식이 산모에게 미치는 위험을 최소화하면서 건강한 영아를 성공적으로 분만할 수 있음을 입증했습니다. 이 스웨덴 그룹과의 신중한 협력 후, 우리는 이제 Cleveland Clinic 내에서 여러 분야의 조사관 팀을 사용하여 미국에 최초의 자궁 이식 프로토콜을 제공하는 것을 목표로 합니다.

전 세계적으로 인간에게 11건의 자궁 이식 수술이 시행되었습니다. 자궁이식은 2000년 사우디아라비아에서 처음 시행됐다. 살아있는 기증자 이식편은 3개월 동안 생존했으며 이후 이식편 실패로 인해 제거되었습니다. 이식 실패는 혈전증(장기로의 순환에 영향을 미치는 혈전) 때문이었습니다. 제거하기 전에 이식된 자궁을 사용하여 임신을 시도한 적이 없습니다.

올해 Brännström M. et al. 9명의 여성을 대상으로 한 최초의 인간 자궁 이식 임상 시험 경험을 발표했습니다. 스웨덴에 기반을 둔 이 임상 시험은 예테보리 대학교의 IRB(Institutional Review Board) 승인에 따라 2012년에 시작되었습니다. 연구 그룹의 9명의 여성은 살아있는 기증자로부터 자궁을 받았고 2014년 5월 Fertility and Sterility에 발표된 보고서에 따르면 9개의 이식 중 7개가 6개월의 후속 조치 후에 실행 가능하다고 설명했습니다. 두 이식편의 생존 불가능은 자궁 동맥 혈전증 때문인 것으로 보고되었습니다. 대부분의 경우 기증자는 수혜자의 어머니였습니다. 수혜자 중 8명은 로키탄스키 증후군을 앓고 있었습니다. 한 수혜자는 자궁경부암으로 자궁절제술을 받았습니다. 즉각적인 수술 전후 합병증은 없었고 성공적인 이식을 받은 모든 환자는 이식 후 몇 개월 이내에 자발적인 생리 기간을 갖기 시작했습니다. 경미한 거부반응은 스테로이드로 치료할 수 있는 것으로 나타났습니다. 모든 수혜자는 자궁 이식 전에 수행된 체외 수정에 의해 생성된 10개의 생존 가능한 배아를 가졌습니다. 그런 다음 그 배아를 이식된 자궁으로 옮겨 임신을 달성했습니다. 이 연구는 이제 자궁 이식을 통한 인간의 출생에 대한 첫 번째 보고로 이어졌습니다.

Gothenburg 경험에서 기증자 수술은 내부 장골 동맥 및 정맥의 가지가 있는 자궁 동맥 및 정맥을 포함하는 자궁 적출술과 질 천장으로 구성되었습니다. 난소로 이어지는 난소 정맥의 첫 번째 부분(유출을 보호하기 위해)도 포함되었습니다. 이식된 자궁은 냉각된 University of Wisconsin(UW) 용액으로 관류되었고 이식을 위해 준비되었습니다. 이식은 양측 장골 혈관으로의 문합에 의해 달성되었으며, 경우에 따라 기증자 난소 정맥이 포함되었습니다. 기증자 질의 둥근 천장을 기존의 질 또는 신생질에 문합했습니다. 자궁 이식 후 면역 억제에는 티모글로불린 유도 및 타크로리무스, 미코페놀레이트 모페틸 및 경구 스테로이드 유지가 포함되었습니다. Mycophenolate mofetil은 임신 중에 금기이므로 임신을 시도하기 전에 중단했습니다. 이 면역 억제 요법은 또 다른 고형 장기 이식인 신장 이식에서 효과가 입증된 요법과 유사합니다.

Andreas Tzakis 박사는 초기 동물 모델과 최근 인간 임상 시험을 통해 Gothenburg 그룹과 긴밀히 협력해 왔습니다. 다음은 이 그룹에서 발표한 관련 결과를 요약한 것입니다.

1. 자궁 동맥 혈전증으로 인해 이식편 2개가 손실되었습니다(하나는 이식 직후, 다른 하나는 4개월 후).
2. 기증자 한 명은 수술 합병증이 있었고 자궁 제거 중 요관이 손상되었으며 요관의 허혈성 손상으로 인해 후기 요관 재이식이 필요했습니다.
3. 5명의 수혜자는 이식편에 대한 경미한 거부반응을 보였습니다. 이것은 자궁 경부 생검에 의해 발견되었고 모든 경우에 스테로이드로 성공적으로 치료되었습니다.
4. 월경은 이식 몇 개월 이내에 성공적인 이식을 받은 7명의 피험자 모두에서 정기적으로 발생했습니다.
5. 기록된 한 피험자는 제왕절개로 한 번 출산했습니다. 이 임신은 임신 31.5주에 자간전증(임신 고혈압)으로 복잡해졌습니다.

4. 고형장기이식 후 임신

인간 자궁 이식 수혜자 중 단 한 건의 정상 출산이 보고되었기 때문에 임신 위험이 확실하게 확립되지 않았습니다. 그러나 건강한 자손의 자궁 이식 후 임신 및 분만은 소형 및 대형 동물(마우스, 래트, 양, 비인간 영장류)에서 이루어졌습니다. 또한, 인간의 다른 고형 장기 이식 후 임신은 잘 기록되어 있습니다.

면역억제 약물의 사용은 특정 류마티스 질환 및 염증성 장 질환이 있는 여성뿐만 아니라 고형 장기 이식 후 임신 중에 잘 연구되었습니다. Tacrolimus와 cyclosporine은 임신 중에 가장 널리 사용됩니다. 사이클로스포린 또는 타크롤리무스에 의한 선천적 기형은 일반 인구와 다르지 않은 4-5%의 발병률로 발생합니다. 사이클로스포린은 저체중 출생과 관련이 있지만 지능 지수(IQ)를 포함한 장기적인 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다. 마이코페놀레이트 모페틸(MMF)은 안면 기형, 손가락 이상 및 심장 결함을 포함한 선천적 결함의 특정 패턴과 관련이 있습니다. 이 약은 임신 초기에 사용해서는 안됩니다. 아자티오프린은 선천적 기형을 일으키지 않습니다. 코르티코스테로이드는 안전한 것으로 간주되지만 고용량은 양막의 조기 파열 위험을 증가시킬 수 있습니다. 낮은 면역 글로불린 수치와 림프구 수를 포함하여 임신 중에 이러한 약물에 노출된 영아에서도 면역 억제가 나타납니다. 이러한 결함의 대부분은 생후 6개월이 되면 정상화되는 것으로 보이며 영아의 건강에는 별다른 영향이 없습니다.

신장 이식은 임신이 보고된 후 가장 흔한 고형 장기 이식입니다. 이 여성의 경우 90% 이상이 첫 3개월 후에 성공적인 임신 결과를 얻습니다. 임신 위험에는 저체중아, 조산 및 자간전증이 포함됩니다. 임신이 이식 기능이나 생존에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 것이 일관되게 나타났습니다.

이 환자 집단에서 가장 빈번한 산모 합병증은 임신으로 인한 고혈압입니다. 이러한 임신 합병증의 관리 자궁 이식 수혜자는 표준 산과 지침을 따라야 합니다.

미숙아는 정상 출산의 거의 40%에 영향을 미치는 주요 태아 합병증입니다. 보고된 평균 임신 주수는 36.5주이며 평균 출생 체중은 일반 인구보다 약 14% 적습니다(6lb 5oz vs 7lb 4oz). 관찰된 다른 태아 합병증에는 자궁내 성장 제한(약 20%), 산전 감염 및 선천적 결함이 포함됩니다.

간 이식 후 400건 이상의 임신이 보고되었습니다. 자간전증 조산 및 저체중아를 포함한 유사한 위험이 이들 여성에서 보고되었습니다. 덜 일반적인 이식을 받은 여성의 데이터는 더 적습니다. 신장-췌장 이식은 더 높은 합병증 발생률과 관련이 있습니다. 고혈압이 보고되고 75%는 감염의 위험이 55%, 저체중아의 위험은 68%입니다. 이러한 연구는 장기 수용자의 원래 질병이나 이식된 장기의 기능적 상태에 대한 고려 부족으로 제한됩니다. 자궁 이식을 받는 여성은 다른 고형 장기 이식을 받는 여성과 달리 기존에 가지고 있던 심각한 질병이 없습니다. 이 두 가지 요소는 임신 합병증 발생에 영향을 미칠 가능성이 높으며 이전의 대규모 분석에는 포함되지 않았습니다.

미국이식학회(American Society of Transplantation)에 따르면 이식 후 1년이 지나면 신장 장기 이식에서 임신이 허용됩니다. 안정되었습니다.

수정 전 이식 후 1년을 기다리면 급성 거부 및 감염 위험이 감소합니다. 임신 중에는 혈압을 모니터링하고 부지런히 고혈압을 치료하고, 엄격한 혈당 조절을 유지하고, 감염 징후를 모니터링하고, 산모의 면역억제제 수준을 더 자주 평가하는 것이 중요합니다.