Méhátültetés a méhfaktor meddőség kezelésére

A méhfaktor meddőség (UFI) a női meddőség néhány visszafordíthatatlan okának egyike. Egészen a közelmúltig nem álltak rendelkezésre orvosi vagy sebészeti lehetőségek az ilyen diagnózisban szenvedő nők számára. Az UFI-t a funkcionális méh hiánya határozza meg; ez az állapot lehet veleszületett is (pl. Rokitansky-szindróma, amikor egy nő ép méh nélkül születik, vagy szerzett (pl. méheltávolítás vagy a méh beavatkozások vagy fertőzések következtében kialakuló károsodása).

A méh meddősége a női lakosság 3-5%-át érinti. Becslések szerint az Egyesült Államokban legalább 50 000 reproduktív korú nő él méh meddőséggel. Az UFI által érintett nők jelenlegi lehetőségei az örökbefogadásra vagy az anyai béranyaságra korlátozódnak. A béranyaság magában foglalja a petesejteket az UFI-betegtől, és ezeknek a tojásoknak a laboratóriumban történő megtermékenyítését azzal a szándékkal, hogy megtermékenyített embriókat ültessenek be egy harmadik félbe, aki a terhességet hordozza. Az örökbefogadás és a béranyaság sok UFI-vel rendelkező nő számára elfogadható lehetőség. Mások számára társadalmi, etikai, kulturális és/vagy vallási okok miatt ezek a lehetőségek nem megengedettek. A világ számos országában az anyai béranyaság illegális, így az UFI-betegek számára nem marad lehetőség biológiai gyermek fogantatására.

A közelmúltban a méhátültetést javasolták az UFI kezelésének alternatív módszereként. A méhátültetés életfokozó, nem pedig életmentő eljárás, és hasonlónak tekinthető az arc-, végtag- és hasnyálmirigy-átültetésekhez. Érdekes módon a méhtranszplantáció "elmúló" transzplantációnak minősül, és nem a recipiens élete végéig tart. A transzplantációt csak addig tartják fenn, ameddig szükséges egy vagy két utód nemzéséhez.

Az UFI újszerű megközelítésének szükségessége egyértelmű és izgalmas munka egy svédországi kutatócsoporttól, amely idén végre bebizonyította, hogy a méhátültetés eredményeként egészséges csecsemők születhetnek az anya számára minimális kockázattal. A svéd csoporttal való gondos együttműködés után most az a célunk, hogy az első méhátültetési protokollt az Egyesült Államokba hozzuk a Cleveland Klinika multidiszciplináris kutatócsoportjával.

Világszerte 11 méhátültetést hajtottak végre embereken. Az első méhátültetést Szaúd-Arábiában hajtották végre 2000-ben. Az élődonor graft 3 hónapig fennmaradt, majd a graft meghibásodása miatt eltávolították. A graft meghibásodását trombózisnak (a szerv keringését befolyásoló vérrögök) tudták be. Az átültetett méh eltávolítása előtt soha nem kísérelték meg a terhességet.

Idén Brännström M. et al. publikálták tapasztalataikat a humán méhátültetés első klinikai vizsgálatával kapcsolatban 9 nő bevonásával. A svédországi klinikai vizsgálat 2012-ben kezdődött a Göteborgi Egyetem Institutional Review Board (IRB) jóváhagyásával. A vizsgálati csoportban részt vevő kilenc nő élő donortól kapott méhet, és a Fertility and Sterility című folyóiratban 2014 májusában megjelent jelentés leírja, hogy a kilenc transzplantációból hét életképes volt hat hónapos követés után. A jelentések szerint a két graft életképtelensége a méhartéria trombózisa miatt következett be. A legtöbb esetben a donor édesanyja volt. A címzettek közül nyolcnak Rokitansky-szindrómája volt. Az egyik betegnél méhnyakrák miatt méheltávolítás történt. Nem voltak azonnali perioperatív szövődmények, és minden sikeres grafttal rendelkező betegnél spontán menstruációs időszakok kezdődtek a transzplantációt követő néhány hónapon belül. Az enyhe kilökődés szteroidokkal kezelhetőnek tűnt. Minden recipiensnek 10 életképes embriója volt a méhátültetés előtt végzett in vitro megtermékenyítéssel. Ezeket az embriókat ezután az átültetett méhbe vitték át a terhesség elérése érdekében. Ennek a kutatásnak az eredménye az első közzétett jelentés egy méhátültetésből származó élő születésről.

A göteborgi tapasztalatok szerint a donorműtét egy méheltávolításból állt, beleértve a méh artériákat és vénákat a belső csípőartéria és véna ágaival és a hüvely boltozatával. A petefészek vénák első szegmense is a petefészkekhez csatlakozik (kiáramlásuk védelme érdekében). Az explantált méhet hűtött University of Wisconsin (UW) oldattal perfundáltuk, és előkészítettük a beültetésre. A beültetést anasztomózissal végeztük a csípőerekbe kétoldalilag, egyes esetekben a donor ovariális vénák is benne voltak. A donor hüvely boltozatát a meglévő vaginába vagy neovaginába anasztomizáltuk. A méhátültetést követő immunszuppresszió magában foglalta a timoglobulinnal történő indukciót, valamint a takrolimusz, mikofenolát-mofetil és orális szteroidok fenntartását. A mikofenolát-mofetil alkalmazását a terhesség megkísérlése előtt abbahagyták, mivel terhesség alatt ellenjavallt. Ez az immunszuppressziós kezelési rend hasonló a vesetranszplantációban, egy másik szilárd szervátültetésben hatékonynak bizonyult kezelési rendhez.

Dr. Andreas Tzakis szorosan együttműködik a göteborgi csoporttal mind a korai állatmodellek, mind pedig a közelmúltbeli embereken végzett klinikai vizsgálatok során. Az alábbiakban összefoglaljuk a csoport publikált releváns eredményeit:

1. Két graft elveszett (az egyik nem sokkal az átültetés után, a másik 4 hónappal később) méhartéria trombózis miatt.
2. Az egyik donornak műtéti szövődménye volt, a méh eltávolítása során megsérült az ureter, és az ureter ischaemiás károsodása miatt késői ureter-reimplantációra volt szükség.
3. Öt recipiensnél alakult ki a graft enyhe kilökődése. Ezt méhnyakbiopsziával mutatták ki, és minden esetben sikeresen kezelték szteroiddal.
4. Menstruáció rendszeresen előfordult mind a hét alanynál, akiknél a transzplantációt követő néhány hónapon belül sikeresen átültettek.
5. Egy dokumentált alanynak volt egy élve születése császármetszéssel; ezt a terhességet preeclampsia (terhességi magas vérnyomás) bonyolította a 31,5 hetes terhességnél

4. Terhesség szilárd szervátültetés után

Mivel csak egy élveszületést jelentettek humán méhtranszplantált recipienseknél, a terhesség kockázatát nem állapították meg egyértelműen; azonban az egészséges utódok méhátültetése utáni terhességeket és szüléseket kis és nagy állatoknál (egerek, patkányok, juhok, főemlősök) végezték. Ezen túlmenően, a terhesség más szilárd szervátültetések után jól dokumentált.

Az immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazása jól tanulmányozott szilárd szervátültetést követő terhesség alatt, valamint bizonyos reumatológiai és gyulladásos bélbetegségben szenvedő nőknél. A takrolimusz és a ciklosporin az egyik legszélesebb körben alkalmazott terhesség alatt. Ciklosporin vagy takrolimusz esetén a születési rendellenességek 4-5%-ban fordulnak elő, ami nem különbözik az általános populációtól. A ciklosporin alacsony születési súllyal jár, de úgy tűnik, hogy nem befolyásolja a hosszú távú eredményeket, beleértve az intelligencia hányadost (IQ). A mikofenolát-mofetil (MMF) a születési rendellenességek sajátos mintázatával jár, beleértve az arc fejlődési rendellenességeit, az ujjak rendellenességeit és a szívhibákat. Ez a gyógyszer nem alkalmazható a terhesség első trimeszterében. Az azatioprin nem okoz születési rendellenességeket. A kortikoszteroidok biztonságosnak tekinthetők, azonban a nagy dózisok növelhetik a membránok idő előtti repedésének kockázatát. Azoknál a csecsemőknél is megfigyelhető az immunszuppresszió, akik terhesség alatt e gyógyszereknek voltak kitéve, beleértve az alacsony immunglobulinszintet és a limfocitaszámot. Úgy tűnik, hogy ezeknek a hiányosságoknak a többsége az élet hatodik hónapjára normalizálódik, és nincs észrevehető hatása a csecsemők egészségére.

A veseátültetés a leggyakoribb szilárd szervátültetés, amely után terhességet jelentettek. Ezeknek a nőknek több mint 90%-a sikeres terhességet ér el az első trimeszter után. A terhesség kockázatai közé tartozik az alacsony születési súly, a koraszülés és a preeclampsia. Következetesen kimutatták, hogy a terhesség nem befolyásolja hátrányosan a graft működését vagy túlélését.

Ebben a betegpopulációban a leggyakoribb anyai szövődmény a terhesség által kiváltott magas vérnyomás. Az ilyen terhességi szövődmények kezelése a méhátültetett betegeknek követniük kell a szokásos szülészeti irányelveket.

A koraszülöttség a fő magzati szövődmény, amely az élveszületések közel 40%-át érinti. Az átlagos jelentett terhességi kor a szüléskor 36,5 hét, míg az átlagos születési súly körülbelül 14%-kal kisebb, mint az általános populációnál (6 font 5 uncia vs 7 font 4 uncia). Egyéb megfigyelt magzati szövődmények közé tartozik a méhen belüli növekedési korlátozás (körülbelül 20%), a születés előtti fertőzések és a születési rendellenességek.

Májtranszplantáció után több mint 400 terhességről számoltak be. Hasonló kockázatokról számoltak be ezeknél a nőknél, beleértve a preeclampsia koraszülést és az alacsony születési súlyt. Kevesebb adat áll rendelkezésre olyan nőkről, akik ritkábban estek át transzplantáción. A vese-hasnyálmirigy-átültetés magasabb szövődményaránnyal jár. Magas vérnyomásról számoltak be, és 75%-ban ezen felül 55%-os a fertőzés és 68%-os az alacsony születési súly kockázata. Ezeket a vizsgálatokat korlátozza a recipiens eredeti betegségének vagy az átültetett szerv funkcionális állapotának figyelmen kívül hagyása. A méhátültetésen átesett nőknek nincs jelentősebb egészségügyi állapota, ellentétben az egyéb szilárd szervátültetésen átesett nőkkel. Mindkét elem valószínűleg befolyásolja a terhességi szövődmények előfordulását, és nem szerepeltek korábbi nagy elemzésekben.

Az Amerikai Transzplantációs Társaság szerint a terhesség megengedhető a veseátültetésben egy évvel a transzplantáció után, ha nem voltak kilökődési jelek, az átültetett szerv megfelelően működik, nincs aktív fertőzés (különösen citomegalovírus fertőzés), és az immunszuppresszív dózis stabil volt.

A transzplantáció utáni egy év várakozás a fogantatás előtt csökkenti az akut kilökődés és fertőzés kockázatát. A terhesség alatt fontos a vérnyomás monitorozása és a magas vérnyomás szorgalmas kezelése, a szigorú glikémiás kontroll fenntartása, a fertőzés jeleinek monitorozása, valamint az anyai immunszuppresszív gyógyszerek szintjének gyakrabban történő felmérése.