Kohdunsiirto kohdun tekijän hedelmättömyyden hoitoon

Kohdun tekijän hedelmättömyys (UFI) on yksi harvoista peruuttamattomista syistä naisten hedelmättömyyteen. Viime aikoihin asti ei ole ollut saatavilla lääketieteellisiä tai kirurgisia vaihtoehtoja naisille, joilla on tämä diagnoosi. UFI:n määrittelee toimivan kohdun puute; tämä tila voi olla joko synnynnäinen (esim. Rokitansky-oireyhtymä, jossa nainen syntyy ilman ehjää kohtua) tai hankittu (esim. kohdunpoiston tai toimenpiteiden tai infektioiden aiheuttaman kohtuvaurion seurauksena).

Kohdun hedelmättömyys vaikuttaa 3-5 %:lla naisväestöstä. On arvioitu, että Yhdysvalloissa on vähintään 50 000 lisääntymisiässä olevaa naista, joilla on kohdun hedelmättömyys. UFI:sta kärsivien naisten nykyiset vaihtoehdot rajoittuvat adoptioon tai äidin sijaissynnytyksiin. Sijaissynnytykseen kuuluu munien kerääminen UFI-potilaalta ja näiden munien hedelmöittäminen laboratoriossa tarkoituksena istuttaa hedelmöittyneet alkiot kolmannelle osapuolelle, joka kantaa raskauden. Adoptiota ja sijaissynnytystä pidetään hyväksyttävinä vaihtoehtoina monille naisille, joilla on UFI. Toisille nämä vaihtoehdot eivät ole sallittuja sosiaalisista, eettisistä, kulttuurisista ja/tai uskonnollisista syistä. Monissa maissa ympäri maailmaa äidin sijaissynnytys on laitonta, mikä ei jätä UFI-potilaille mahdollisuutta saada biologista lasta.

Äskettäin kohdunsiirtoa on ehdotettu vaihtoehtoiseksi menetelmäksi UFI:n hoitoon. Kohdunsiirto on tarkoitettu elämää parantavaksi, ei hengenpelastustoimenpiteeksi, ja sen katsotaan olevan samanlainen kuin kasvojen, raajojen ja haiman siirrot. Mielenkiintoista on, että kohdunsiirtoa pidetään "lyhytaikaisena" siirtona, eikä sen ole tarkoitus kestää vastaanottajan eliniän ajan. Elinsiirtoa ylläpidetään vain niin kauan kuin on tarpeen yhden tai kahden jälkeläisen tuottamiseksi potilaalle.

UFI:n uusien lähestymistapojen tarve on selkeä ja jännittävä ruotsalaisen tutkijaryhmän työ, joka on vihdoin osoittanut tänä vuonna, että kohdunsiirto voi johtaa terveiden vauvojen onnistuneeseen synnytykseen pienellä riskillä äidille. Huolellisen yhteistyön jälkeen tämän ruotsalaisen ryhmän kanssa pyrimme nyt tuomaan ensimmäisen kohdunsiirtoprotokollan Yhdysvaltoihin käyttämällä monitieteistä tutkijaryhmää Cleveland Clinicistä.

Ihmisille on tehty 11 kohdunsiirtoa maailmanlaajuisesti. Ensimmäinen kohdunsiirto tehtiin Saudi-Arabiassa vuonna 2000. Elävän luovuttajan siirre säilyi 3 kuukautta ja se poistettiin myöhemmin siirteen epäonnistumisen vuoksi. Siirteen epäonnistumisen katsottiin johtuvan tromboosista (veritulpat, jotka vaikuttavat elimen verenkiertoon). Raskautta ei koskaan yritetty käyttämällä siirrettyä kohtua ennen sen poistamista.

Tänä vuonna Brännström M. et al. julkaisivat kokemuksensa ensimmäisestä kliinisestä ihmisen kohdunsiirron tutkimuksesta yhdeksän naisen sarjassa. Ruotsissa sijaitseva kliininen tutkimus alkoi vuonna 2012 Göteborgin yliopiston Institutional Review Boardin (IRB) hyväksynnällä. Tutkimusryhmän yhdeksän naista sai kohdun eläviltä luovuttajilta, ja Fertility and Sterility -lehdessä toukokuussa 2014 julkaistussa raportissa kuvattiin, että seitsemän yhdeksästä siirrosta oli elinkelpoisia kuuden kuukauden seurannan jälkeen. Kahden siirteen elinkyvyttömyyden kerrottiin johtuvan kohdun valtimotromboosista. Useimmissa tapauksissa luovuttaja oli vastaanottajan äiti. Kahdeksalla vastaanottajista oli Rokitansky-oireyhtymä. Yhdelle vastaanottajalle oli tehty kohdunpoisto kohdunkaulan syövän vuoksi. Välittömiä perioperatiivisia komplikaatioita ei ilmennyt, ja kaikilla potilailla, joilla oli onnistuneet siirteet, alkoivat spontaanit kuukautiset muutaman kuukauden kuluessa siirrosta. Lievä hylkimisreaktio näytti olevan hoidettavissa steroideilla. Kaikilla vastaanottajilla oli 10 elinkelpoista alkiota, jotka oli tuotettu koeputkihedelmöityksellä ennen kohdunsiirtoa. Nämä alkiot siirrettiin sitten siirrettyyn kohtuun raskauden saavuttamiseksi. Tämä tutkimus on nyt johtanut ensimmäiseen julkaistuun raporttiin ihmisen elävänä syntymästä kohdunsiirrosta.

Göteborgin kokemuksessa luovuttajaleikkaus koostui kohdunpoistosta, johon sisältyi kohdun valtimot ja laskimot sisäisten suolivaltimoiden ja -laskimoiden ja emättimen holvihaarojen kanssa. Mukaan otettiin myös munasarjalaskimoiden ensimmäinen segmentti caudad munasarjoihin (niiden ulosvirtauksen suojaamiseksi). Eksplantoitu kohtu perfusoitiin jäähdytetyllä Wisconsinin yliopiston (UW) liuoksella ja valmistettiin implantaatiota varten. Implantaatio saavutettiin anastomoosilla suoliluun verisuoniin molemmin puolin, joissakin tapauksissa luovuttajan munasarjalaskimot olivat mukana. Luovuttajan emättimen holvi anastomosoitiin olemassa olevaan emättimeen tai neovaginaan. Kohdunsiirron jälkeiseen immunosuppressioon sisältyi induktio tymoglobuliinilla ja ylläpito takrolimuusilla, mykofenolaattimofetiililla ja oraalisilla steroideilla. Mykofenolaattimofetiilin käyttö lopetettiin ennen raskauden yrittämistä, koska se on vasta-aiheinen raskauden aikana. Tämä immunosuppressio-ohjelma on samanlainen kuin hoito-ohjelma, joka on osoittautunut tehokkaaksi munuaisensiirrossa, joka on toinen kiinteä elinsiirre.

Tri Andreas Tzakis on työskennellyt tiiviisti Göteborgin ryhmän kanssa sekä varhaisten eläinmallien että äskettäisen kliinisen ihmistutkimuksen kautta. Alla on yhteenveto tämän ryhmän julkaisemista asiaankuuluvista havainnoista:

1. Kaksi siirrettä katosi (toinen pian siirron jälkeen ja toinen 4 kuukautta myöhemmin) kohdun valtimotromboosin vuoksi.
2. Yhdellä luovuttajalla oli kirurginen komplikaatio, hänen virtsanjohtimensa loukkaantui kohtua poistettaessa ja hän tarvitsi myöhäisen virtsanjohtimen uudelleenistutuksen virtsanjohtimen iskeemisen vaurion vuoksi.
3. Viidelle vastaanottajalle kehittyi siirteen lievä hyljintä. Tämä havaittiin kohdunkaulan biopsialla ja sitä hoidettiin onnistuneesti steroideilla kaikissa tapauksissa.
4. Kuukautisia esiintyi säännöllisesti kaikilla seitsemällä tutkittavalla, joilla oli onnistunut elinsiirto muutaman kuukauden sisällä siirrosta.
5. Yhdellä dokumentoidulla henkilöllä oli yksi elävänä syntynyt keisarileikkauksella; tätä raskautta vaikeutti preeklampsia (raskauden korkea verenpaine) 31,5 raskausviikolla

4. Raskaus kiinteän elinsiirron jälkeen

Koska ihmisillä on raportoitu vain yksi elävänä synnytys kohdunsiirron saajilla, raskauden riskejä ei ole tarkasti vahvistettu. terveiden jälkeläisten kohdunsiirron jälkeisiä raskauksia ja synnytyksiä on kuitenkin saavutettu pienillä ja suurilla eläimillä (hiirillä, rotilla, lampailla, kädellisillä). Lisäksi raskaus muiden kiinteiden elinsiirtojen jälkeen ihmisillä on hyvin dokumentoitu.

Immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöä on tutkittu hyvin kiinteiden elinsiirtojen jälkeisen raskauden aikana sekä naisilla, joilla on tiettyjä reumasairauksia ja tulehduksellinen suolistosairaus. Takrolimuusi ja siklosporiini ovat yleisimmin käytettyjä raskauden aikana. Siklosporiinin tai takrolimuusin synnynnäisiä epämuodostumia esiintyy 4-5 %:lla, mikä ei eroa yleisestä väestöstä. Syklosporiini liittyy alhaiseen syntymäpainoon, mutta se ei näytä vaikuttavan pitkän aikavälin tuloksiin, mukaan lukien älykkyysosamäärä (IQ). Mykofenolaattimofetiili (MMF) liittyy tiettyyn synnynnäisten epämuodostumien malliin, mukaan lukien kasvojen epämuodostumat, sormien poikkeavuudet ja sydänvauriot. Tätä lääkettä ei tule käyttää raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Atsatiopriini ei aiheuta synnynnäisiä epämuodostumia. Kortikosteroideja pidetään turvallisina, mutta suuret annokset voivat lisätä kalvojen ennenaikaisen repeämisen riskiä. Immunosuppressiota havaitaan myös imeväisillä, jotka ovat altistuneet näille lääkkeille raskauden aikana, mukaan lukien alhaiset immunoglobuliinitasot ja lymfosyyttien määrä. Suurin osa näistä puutteista näyttää normalisoituvan kuudenteen elinkuukauteen mennessä, eikä niillä ole havaittua vaikutusta vauvojen terveyteen.

Munuaisensiirto on yleisin kiinteä elinsiirto, jonka jälkeen on raportoitu raskaudesta. Näistä naisista yli 90 % saavuttaa onnistuneen raskauden ensimmäisen kolmanneksen jälkeen. Raskausriskejä ovat alhainen syntymäpaino, ennenaikainen synnytys ja preeklampsia. On johdonmukaisesti osoitettu, että raskaus ei vaikuta haitallisesti siirteen toimintaan tai eloonjäämiseen.

Yleisin äidin komplikaatio tässä potilaspopulaatiossa on raskauden aiheuttama verenpainetauti. Tällaisten raskauskomplikaatioiden hoito Kohdunsiirron saajien tulee noudattaa normaaleja synnytysohjeita.

Keskosuus on tärkein sikiön komplikaatio, joka vaikuttaa lähes 40 prosenttiin elävänä syntyneistä. Keskimääräinen ilmoitettu raskausikä synnytyksen yhteydessä on 36,5 viikkoa, kun taas keskimääräinen syntymäpaino on noin 14 % pienempi kuin väestössä (6 lb 5 unssia vs 7 lb 4 unssia). Muita havaittuja sikiön komplikaatioita ovat kohdunsisäinen kasvun rajoitus (noin 20 %), synnytystä edeltävät infektiot ja synnynnäiset epämuodostumat.

Yli 400 maksansiirron jälkeistä raskautta on raportoitu. Näillä naisilla on raportoitu samanlaisia ​​riskejä, mukaan lukien preeklampsia ennenaikainen synnytys ja alhainen syntymäpaino. Vähemmän tietoa on saatavilla naisista, joille on tehty harvinaisempia elinsiirtoja. Munuais-haiman siirtoon liittyy suurempi komplikaatioaste. Verenpainetautia on raportoitu ja 75 %:lla on lisäksi 55 % infektioriski ja 68 % alhaisen syntymäpainon riski. Näitä tutkimuksia rajoittaa se, että elimen vastaanottajan alkuperäistä sairautta tai siirretyn elimen toiminnallista tilaa ei oteta huomioon. Naisilla, joille tehdään kohdunsiirto, ei ole merkittäviä olemassa olevia sairauksia toisin kuin naisilla, joille tehdään muita kiinteitä elinsiirtoja. Molemmat tekijät vaikuttavat todennäköisesti raskauden komplikaatioiden ilmaantuvuuteen, eikä niitä ole sisällytetty aikaisempiin suuriin analyyseihin.

American Society of Transplantationin mukaan raskaus on sallittu munuaiselimensiirrossa vuoden kuluttua siirrosta, jos hyljintäoireita ei ole ollut, siirretty elin toimii asianmukaisesti, aktiivista infektiota (etenkin sytomegalovirusinfektiota) ei ole ja immunosuppressioannos on ollut vakaa.

Vuoden odottaminen elinsiirron jälkeen ennen hedelmöittymistä vähentää akuutin hylkimisreaktion ja infektion riskiä. Raskauden aikana on tärkeää seurata verenpainetta ja hoitaa kohonnutta verenpainetta ahkerasti, ylläpitää tiukkaa sokeritasapainoa, seurata infektion merkkejä ja arvioida äidin immunosuppressiivisten lääkkeiden määrää useammin.