心臓手術における早期転帰のマーカーとしての 3D およびスペックル トラッキングの併用

手術室、ワイドボア I/V アクセス、および橈骨動脈内のすべての患者に、局所麻酔下でカニューレを挿入します。 標準的なオピオイド-プロポフォール-弛緩薬ベースの導入が続きます。 気管内挿管後、成人用 2D 経食道心エコー検査 (TEE) プローブ (GE ビビッド E9 心エコー検査システム (GE Medical Systems、ホルテイン、ノルウェー) の 6VT-D プローブ) が挿入されます。 7 Fr トリプル ルーメン カテーテルと 8.5 Fr イントロデューサー シースは、超音波ガイド下で右内頸静脈に配置されます。 7 Fr 肺動脈カテーテル (PAC) (Swan Ganz カテーテル、Edwards Life Sciences) は、標準的な慣行に従ってフロートされます。 カテーテルが主肺動脈に 8 cm を超えて食い込まない場合、くさび止めの試みは中止されます。

手術は、心肺バイパスの正中胸骨切開術と、断続的な順行性温血心筋保護術により行われます。 すべての外科的処置は、標準化された技術を使用して経験豊富な外科医によって行われました。

心肺バイパス (CPB) と麻酔管理は、標準的な操作手順に従って実行されます。 中等度の低体温 (28-32*C) CPB は、2.5 l/分/m2 の非拍動流と動脈圧 > 60 mmHg で、追加のろ過なしで確立されます。 CPB は、バランスのとれた電解質溶液で下塗りされます。 凝固は、活性化凝固時間 (ACT) > 480 秒を目指して 400 IU/kg ヘパリンによって相殺されます。 さらに、すべての患者はトラネキサム酸 100 mg/kg を受け取ります。 アンテグレードのカリウム濃縮溶液を断続的に投与することにより、心停止を誘発し、維持する。

周術期の目標指向の血行力学的サポート (すなわち 心拍数 80 ～ 100 回/分、平均動脈圧 65 ～ 85 mmHg、中心静脈圧 (CVP) 呼気終末陽圧で 8 ～ 12 mmHg 水圧 5 cm、肺動脈閉塞圧 12 ～ 15 mmHg、心拍数 > 2.5 l /min/m2 2、1 回拍出量指数 >30 ml/m、混合静脈酸素飽和度 >65) は、施設の基準に従って確立されます。 術中、患者は経食道心エコー検査（GEvivid E9心エコー検査システム（GE Medical Systems、Hortein、Norway）の6VT-Dプローブ）および連続混合静脈オキシメトリー測定の有無にかかわらず肺動脈カテーテルで監視されます。 血行動態の最適化にもかかわらず CPB の分離が困難な場合、チームの評価に従って大動脈内バルーン ポンプ (IABP) が配置されます。

胸部閉鎖後、患者は挿管され、ICU で機械的に換気されます。 患者は、心肺が安定し、胸腔ドレナージが無視できる程度 (<100 ml/h) になり、患者が抜管されたと判断されるまで、モルヒネ投与 (20-40 mcg/kg/分) で鎮静状態を維持します。 人工呼吸器が 12 時間以上必要な場合は、鎮静剤をモルヒネ (20-40 mcg/kg/分) と組み合わせたミダゾラム (10-20 mcg/kg/分) に切り替え、人工呼吸器からの離脱は、当院の標準的な手術方法です。 血行動態の最適化は、上記の血行動態の目標に従って継続的に達成されます。

腎代替療法（RRT）の決定は、腎臓科と相談して、次の基準に基づいて行われます：a）乏尿<500ml / dlおよび/または無尿<100ml / dl、b）代謝性アシドーシス、c ) 高カリウム血症、および d) 尿毒症。

血行動態モニタリング PAC が配置されると、ベースライン パラメータが mmHg で記録されます。 圧力は、肺収縮期圧ピーク (PAPs)、平均圧 (PAPm)、および肺動脈楔入圧 (PAWP) として定義されます。

これらの測定値は、PAC の配置後にベースラインとして取得されます。 さらに、平均血圧 (MAP)、CVP、心拍数 (HR) などの通常のバイタル パラメータも取得されます。

全身血管抵抗（SVR）および心臓指数（CI）の計算は、標準プロトコルに従って行われます。

パラメータが評価される期間 麻酔の導入後、血行動態および心エコーパラメータが取得される。 導入後、患者がイオノトロープおよび/または昇圧剤を必要とする場合は、上記の血行動態の目標を達成するために投与されます。 パラメータはCPBから出た後に再度取得されます。 患者は、血行動態の目標を達成するために、治療中の麻酔科医によって適切であると見なされた昇圧剤 - 強心薬のサポートを開始します。

研究の終点：プロトコルに従って、患者が死亡するか、ICUから退院します。

心エコーモニタリング TEEプローブが配置されたすべての患者は、米国心エコー学会（ASE）のガイドラインに従って、28の標準ビューすべてをカバーする最初の包括的なTEE検査を受けます。 さらに、総合的な審査の完了後に、研究パラメーターの集中評価が行われます。

LV の評価 包括的な心エコー検査は、手術前に GE ビビッド E9 心エコー検査システム (GE Medical Systems、Hortein、ノルウェー) の 6VT-D プローブを使用して実行されます。これには、高フレーム レート (> 50 フレーム/秒) でデジタル保存された標準的な 2D ビューが含まれます。 . すべての測定は、患者の転帰を知らされていない TEE の経験を積んだ麻酔科医によって、同じマシン上でオンラインで実行されます。 収縮期および拡張期の左心室 (LV) 容積および LV 駆出率 (LVEF) は、2 室 (2C) および 4 室 (4C) の心尖ビューからシンプソン バイプレーン法を使用して計算されます。 ガイドラインで推奨されているように、測定のために心内膜の境界線が追跡され、乳頭筋は除外されます。 正確な心内膜境界検出を確実にするために、測定中に >50 のフレーム レートが確保されます。 プローブを後屈させることにより、縮みを回避できます。

スペックル トラッキング分析を実行して、LV グローバル縦ひずみ (GLS) を評価します。 GLS は、3 つの中央食道ビュー (長軸および 2 および 4 チャンバー ビュー) から測定された自動機能イメージング (AFI) による 2D スペックル トラッキング分析を使用して計算されます。 ひずみ処理では、心電図の R 波のピークが拡張末期の基準時点として使用され、追跡の質の悪いセグメントは手動で破棄されます。 GLS は、18 セグメント モデルで適切に追跡された >14 セグメントを持つ患者からのみ計算されます。 GLS は、18 セグメントのピークひずみ値を平均することによって計算されます。 3 次元の LV ボリュームと EF は、3D フルボリューム データ セットから測定されます。 オンボード GE ソフトウェア (GE ビビッド E9 心エコー検査システム (GE メディカル システムズ、ホルテイン、ノルウェー) を使用して、LV のフル ボリューム データは、直交する 4 室、2 室、および短軸ビューに編成されます。 拡張末期および収縮末期のフレームが選択されます。 軸を調整することにより、これらの画像に僧帽弁輪点と心尖点が配置されます。 システム上の半自動化された LV 心内膜境界検出ソフトウェアは、これら 3 つの平面で心内膜境界の輪郭を描きます。 次に、ソフトウェアはシーケンス解析を使用してすべてのフレームで心内膜を追跡し、移動する 3D 心内膜シェルから真の 3D 拡張末期容積 (EDV)、収縮末期容積 (ESV)、および EF を自動的に計算します。 心内膜の境界追跡が不十分であると判断された場合、心内膜の境界を手動で調整することができ、シーケンス分析が繰り返されます。

ＬＶの拡張機能は、僧帽弁流入速度および外側僧帽弁輪の組織ドップラー速度といったパラメータを測定することによって測定される。 僧帽弁の流入速度 (E & A) は、僧帽弁尖接合点の先端にパルス波ドップラーのカーソルを配置することによって測定されます。 スイープ速度は 25mm/s に設定され、スケールが調整され、ベースラインが上にシフトされて最適な波形が得られます。 組織ドップラー測定は、パルス波組織ドップラーのカーソルを外側僧帽弁輪に置くことによって行われます。 > 100m/s のフレーム レートは、セクター幅と 25mm/s のスイープ エイペッドで行われる測定値を調整することによって保証されます。

弁置換後、人工弁は、人工弁の評価に関する推奨事項に従って評価されます。 パルス波ドップラーおよび連続波ドップラーのすべての測定では、カーソルは流れに対して < 20' の角度に配置されます。

洞調律で測定を行うためにあらゆる試みが行われます。 非洞調律の場合、心室レートがベースラインに近いときに測定が行われます。 それが不可能な場合は、平均 5 ～ 6 回の測定値が分析に使用されます。