Совместное отслеживание 3D и спеклов как маркер раннего исхода в кардиохирургии

Все пациенты внутри операционной, широкопроходной в/в доступ и лучевая артерия будут канюлированы под местной анестезией. Будет проводиться стандартная индукция на основе опиоидов, пропофола и релаксантов. После эндотрахеальной интубации будет вставлен датчик для 2D трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE) для взрослых (зонд 6VT-D системы эхокардиографии GE Vivid E9 (GE Medical Systems, Hortein, Норвегия). Трехпросветный катетер 7 Fr и интродьюсер 8,5 Fr будут помещены в правую внутреннюю яремную вену под ультразвуковым контролем. Катетер легочной артерии (PAC) 7 Fr (катетер Swan Ganz, Edwards Life Sciences) будет установлен в соответствии со стандартной практикой. Попытки заклинивания должны быть прекращены, если катетер не заклинивается более чем на 8 см в основную легочную артерию.

Операция будет выполняться через срединную стернотомию на искусственном кровообращении с бикавальной канюляцией и прерывистой антеградной кардиоплегией теплой кровью. Все оперативные вмешательства проводились опытными хирургами с использованием стандартных методик.

Сердечно-легочное шунтирование (ИК) и анестезия будут выполняться в соответствии с нашими стандартными операционными процедурами. Устанавливается умеренный гипотермический (28-32*С) ИК с непульсирующим потоком 2,5 л/мин/м2 и артериальным давлением > 60 мм рт.ст. без дополнительной фильтрации. КПБ будет заправлен сбалансированным раствором электролита. Коагуляция будет компенсирована введением гепарина в дозе 400 МЕ/кг с целью достижения активированного времени свертывания крови (ACT) > 480 секунд. Кроме того, все пациенты будут получать транексамовую кислоту в дозе 100 мг/кг. Кардиоплегическая остановка будет индуцироваться и поддерживаться прерывистым введением предварительно обогащенного калием раствора.

Периоперационная целенаправленная гемодинамическая поддержка (т. ЧСС 80-100 уд/мин, среднее артериальное давление 65-85 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт.ст. при положительном давлении в конце выдоха 5 см вод.ст., давление окклюзии легочной артерии 12-15 мм рт.ст., сердечный индекс > 2,5 л/мин/м2, индекс ударного объема >30 мл/м, сатурация смешанной венозной крови >65) будут установлены в соответствии с установленными стандартами. Во время операции пациентов будут контролировать с помощью чреспищеводной эхокардиографии (зонд 6VT-D системы эхокардиографии GE Vivid E9 (GE Medical Systems, Hortein, Норвегия)) и катетера в легочную артерию с или без непрерывного измерения смешанной венозной оксиметрии. В случае сложного отделения ИК, несмотря на гемодинамическую оптимизацию, по оценке бригады будет установлена ​​внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК).

После закрытия грудной клетки пациент с интубацией и искусственной вентиляцией легких будет переведен в отделение интенсивной терапии. Пациенты будут находиться под седацией с введением морфина (20-40 мкг/кг/мин) до тех пор, пока не будет достигнута сердечно-легочная стабильность, дренирование плевральной дренажной трубки будет незначительным (<100 мл/ч) и пациент будет экстубирован. Если требуется искусственная вентиляция легких > 12 часов, седацию заменяют мидазоламом (10–20 мкг/кг/мин) в сочетании с морфином (20–40 мкг/кг/мин), а отлучение от ИВЛ проводят в соответствии с стандартные операционные процедуры в нашей больнице. Гемодинамическая оптимизация будет непрерывно выполняться в соответствии с гемодинамическими целями, как указано выше.

Решение о заместительной почечной терапии (ЗПТ) принимается после консультации с нефрологическим отделением и на основании следующих критериев: а) олигурия < 500 мл/дл и/или анурия < 100 мл/дл, б) метаболический ацидоз, в) г) гиперкалиемия и г) уремия.

Мониторинг гемодинамики После установки ПАК базовые параметры будут записываться в мм рт.ст. Давление будет определяться как пиковое легочное систолическое давление (PAPs), среднее давление (PAPm) и давление заклинивания легочной артерии (PAWP).

Эти показания будут взяты за основу после установки PAC. Кроме того, также будут получены обычные жизненно важные параметры, такие как среднее кровяное давление (САД), ЦВД и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Расчет системного сосудистого сопротивления (SVR) и сердечного индекса (CI) будет выполняться в соответствии со стандартным протоколом.

Периоды времени, в которые будут оцениваться параметры. После индукции анестезии будут взяты гемодинамические и эхокардиографические параметры. После индукции, если пациенту требуются ионотропы и/или вазопрессоры, их вводят для достижения цели гемодинамики, как указано выше. Параметры будут получены снова после выхода из CPB. Пациенту будет начата вазопрессорно-инотропная поддержка, которую лечащий анестезиолог сочтет целесообразной для достижения гемодинамической цели.

Конечная точка исследования: либо пациент умирает, либо выписывается из отделения интенсивной терапии в соответствии с протоколом.

Эхокардиографический мониторинг Все пациенты, у которых установлен датчик ЧПЭхоКГ, проходят первоначальное комплексное ЧПЭхоКГ обследование, охватывающее все 28 стандартных проекций в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE). Кроме того, после завершения комплексного обследования будет проведена целенаправленная оценка параметров исследования.

Перед операцией будет выполнена комплексная эхокардиография ЛЖ с использованием датчика 6VT-D эхокардиографической системы GE Vivid E9 (GE Medical Systems, Hortein, Норвегия), включая стандартные 2D-изображения, сохраняемые в цифровом виде с высокой частотой кадров (> 50 кадров/с). . Все измерения будут выполняться в режиме реального времени на одном и том же аппарате анестезиологом, имеющим опыт чреспищеводной эхокардиографии, не осведомленным о результатах пациента. Объемы левого желудочка (ЛЖ) в систолу и диастолу, а также фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) будут вычислять с использованием биплоскостного метода Симпсона из двухкамерных (2С) и четырехкамерных (4С) апикальных проекций. Границы эндокарда будут прослеживаться для измерений, а папиллярные мышцы будут исключены, как рекомендовано в рекомендациях. Частота кадров> 50 будет обеспечена во время измерений, чтобы обеспечить точное определение границ эндокарда. Ракурса можно избежать, ретрофлексируя датчик.

Анализ спекл-трекинга будет выполняться для оценки глобальной продольной деформации ЛЖ (GLS). GLS будет рассчитываться с использованием анализа 2D-спекл-трекинга с помощью автоматизированной функциональной визуализации (AFI), измеренной в трех проекциях средней части пищевода (длинная ось и двух- и четырехкамерные проекции). Для обработки деформации пик зубца R на электрокардиограмме будет использоваться в качестве контрольной точки времени для конечной диастолы, а сегменты с некачественным отслеживанием будут вручную отбрасываться. GLS будет рассчитываться только для пациентов с > 14 сегментами, адекватно отслеженными для 18-сегментной модели. GLS будет рассчитываться путем усреднения пиковых значений деформации 18 сегментов. Трехмерные объемы ЛЖ и ФВ будут измеряться на основе трехмерного набора данных полного объема. С помощью бортового программного обеспечения GE (система эхокардиографии GE Vivid E9 (GE Medical Systems, Hortein, Норвегия) данные полного объема ЛЖ будут организованы в виде ортогональных четырех-, двухкамерных и короткоосевых проекций. Будут выбраны конечно-диастолические и конечно-систолические кадры. Митральные кольцевые и апикальные точки будут размещены на этих изображениях путем регулировки оси. Полуавтоматическое программное обеспечение для определения границ эндокарда ЛЖ в системе будет очерчивать границы эндокарда в этих трех плоскостях. Затем программное обеспечение использует анализ последовательности для отслеживания эндокарда во всех кадрах, а затем автоматически рассчитывает истинный 3D-конечный диастолический объем (EDV), конечно-систолический объем (ESV) и EF из движущейся 3D-оболочки эндокарда. Границы эндокарда можно отрегулировать вручную, если отслеживание границ эндокарда будет сочтено неадекватным, и анализ последовательности будет повторен.

Диастолическую функцию ЛЖ будут измерять путем измерения следующих параметров: скорости митрального притока и тканевой допплеровской скорости латерального митрального кольца. Скорости митрального притока (Е и А) будут измеряться путем помещения курсора импульсно-волнового допплера на кончик точки коаптации митральной створки. Скорость развертки будет установлена ​​на уровне 25 мм/с, масштаб будет отрегулирован, а базовая линия смещена вверх для получения оптимальных форм сигналов. Измерения тканевого допплера будут выполняться путем помещения курсора импульсно-волнового тканевого допплера на латеральное митральное кольцо. Частота кадров > 100 м/с будет обеспечена за счет регулировки ширины сектора и измерений, выполненных при скорости развертки 25 мм/с.

После замены клапана протезы клапанов будут оцениваться в соответствии с рекомендациями по оценке протезов клапанов. Для всех измерений импульсного и непрерывного доплеровского режима курсор будет располагаться под углом < 20' к потоку.

Будут предприняты все попытки провести измерения в синусовом ритме. В случае несинусового ритма измерения будут проводиться в то время, когда частота желудочковых сокращений близка к базовой линии. Если это невозможно, то для анализа будет использоваться в среднем 5-6 показаний.