심장 수술의 조기 결과를 위한 마커로서 3D 및 스펙클 추적을 함께 사용

수술실 내부의 모든 환자, 넓은 내경 i/v 액세스 및 요골 동맥은 국소 마취하에 캐뉼러를 삽입합니다. 표준 오피오이드-프로포폴-이완제 기반 유도가 뒤따를 것입니다. 기관 내 삽관 후 성인용 2D TEE(Trans Eesophageal Echocardiography) 프로브(GE vivid E9 심초음파 시스템(GE Medical Systems, Hortein, Norway)의 6VT-D 프로브)를 삽입합니다. 7Fr 삼중 루멘 카테터와 8.5Fr 유도관을 초음파 유도 하에 오른쪽 내부 경정맥에 배치합니다. 7Fr 폐동맥 카테터(PAC)(Swan Ganz 카테터, Edwards Life Sciences)는 표준 관행에 따라 플로팅됩니다. 카테터가 주 폐동맥에 8cm 이상 쐐기가 박히지 않으면 쐐기 삽입 시도가 중단됩니다.

수술은 이정맥 삽관과 간헐적 전향성 온혈 심정지증을 동반한 심폐 우회로의 정중선 흉골절개술을 통해 수행됩니다. 모든 수술 절차는 표준화된 기술을 사용하여 숙련된 외과의에 의해 수행되었습니다.

심폐 바이패스(CPB) 및 마취 관리는 표준 운영 절차에 따라 수행됩니다. 중등도 저체온(28-32*C) CPB는 추가 여과 없이 2.5 l/min/m2의 무박동 흐름과 > 60 mmHg의 동맥압으로 설정됩니다. CPB는 균형 잡힌 전해질 용액으로 프라이밍됩니다. 응고는 활성 응고 시간(ACT) > 480초를 목표로 하는 400 IU/kg 헤파린으로 상쇄됩니다. 또한 모든 환자에게 트라넥삼산 100mg/kg을 투여합니다. 전 등급 칼륨 농축 용액을 간헐적으로 투여하면 심정지가 유발되고 유지됩니다.

수술 전후 목표 지향적 혈역학적 지원(즉, 심박수 80~100회/분, 평균 동맥압 65~85mmHg, 중심정맥압(CVP) 8~12mmHg, 물 5cm, 폐동맥 폐쇄압 12~15mmHg, 심장 지수 > 2.5 l/min/m2 2, 박출량 지수 >30 ml/m, 혼합 정맥 산소 포화도 >65)는 제도적 기준에 따라 설정됩니다. 수술 중 환자는 경식도 심초음파(GE vivid E9 심초음파 시스템(GE Medical Systems, Hortein, Norway)의 6VT-D 프로브) 및 폐동맥 카테터(지속적인 혼합 정맥 산소 측정 포함 또는 제외)로 모니터링됩니다. 혈역학 최적화에도 불구하고 CPB 분리가 어려운 경우 팀의 평가에 따라 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)를 배치합니다.

흉부 폐쇄 후 환자는 ICU에서 삽관 및 기계 환기를 통해 이송됩니다. 심폐 기능이 안정되고 흉관 배액이 무시할 수 있을 때까지(<100 ml/h) 환자가 발관된 것으로 판단될 때까지 환자는 모르핀 투여(20-40 mcg/kg/min)로 진정 상태를 유지합니다. 기계적 환기가 12시간 이상 필요한 경우, 진정제는 모르핀(20-40mcg/kg/min)과 결합된 midazolam(10-20mcg/kg/min)으로 전환되고 기계적 환기에서 이유는 다음 지침에 따라 수행됩니다. 우리 병원의 표준 운영 절차. 위에서 언급한 혈역학적 목표에 따라 혈역학 최적화를 지속적으로 이루어 나갈 것입니다.

신장 대체 요법(RRT)에 대한 결정은 신장과와 상의하고 다음 기준에 따라 결정됩니다. ) 고칼륨혈증, 및 d) 요독증.

혈역학 모니터링 PAC를 배치하면 기본 매개변수가 mmHg로 기록됩니다. 압력은 폐 수축기 최고 압력(PAP), 평균 압력(PAPm) 및 폐동맥 쐐기 압력(PAWP)으로 정의됩니다.

이러한 판독값은 PAC 배치 후 기준선으로 사용됩니다. 또한 평균 혈압(MAP), CVP 및 심박수(HR)와 같은 일반적인 필수 매개변수도 수집됩니다.

전신 혈관 저항(SVR) 및 심장 지수(CI) 계산은 표준 프로토콜에 따라 수행됩니다.

매개변수가 평가되는 기간 마취 유도 후 혈역학 및 심초음파 매개변수가 취해집니다. 유도 후 환자가 이온성 자극제 및/또는 승압제를 필요로 하는 경우 위에서 언급한 혈역학적 목표를 달성하기 위해 투여합니다. 매개변수는 CPB에서 나온 후 다시 가져옵니다. 환자는 혈역학적 목표를 달성하기 위해 담당 마취의가 적합하다고 판단하는 승압 수축성 지지대에서 시작됩니다.

연구 종료 시점: 프로토콜에 따라 환자가 사망하거나 ICU에서 퇴원합니다.

심초음파 모니터링 TEE 프로브를 배치한 모든 환자는 미국 심초음파학회(ASE) 지침에 따라 28개의 표준 보기를 모두 포함하는 초기 포괄적인 TEE 검사를 받게 됩니다. 또한 종합검사 완료 후 연구변수에 대한 집중평가를 실시할 예정이다.

좌심실 종합 심초음파 평가는 높은 프레임 속도(>50 프레임/초)로 디지털 방식으로 저장된 표준 2D 보기를 포함하여 GE vivid E9 심초음파 시스템(GE Medical Systems, Hortein, Norway)의 6VT-D 프로브를 사용하여 수술 전에 수행됩니다. . 모든 측정은 환자의 결과에 대해 알지 못하는 TEE 경험이 있는 마취과 전문의가 동일한 기계에서 온라인으로 수행합니다. 수축기 및 확장기의 좌심실(LV) 용적 및 LV Ejection Fraction(LVEF)은 2 챔버(2C) 및 4 챔버(4C) 정점 보기에서 Simpson 복엽기 방법을 사용하여 계산됩니다. 심내막 경계는 측정을 위해 추적되고 유두 근육은 지침에서 권장하는 대로 제외됩니다. 정확한 심내막 경계 감지를 보장하기 위해 측정 중에 >50의 프레임 속도가 보장됩니다. 단축법은 프로브를 역굴곡하여 피할 수 있습니다.

LV Global Longitudinal strain(GLS)을 평가하기 위해 Speckle-tracking 분석을 수행합니다. GLS는 3개의 중간 식도 보기(장축 및 2개 및 4개의 챔버 보기)에서 측정된 자동 기능 이미징(AFI)에 의한 2D-스페클 추적 분석을 사용하여 계산됩니다. 스트레인 처리의 경우 심전도의 R-웨이브 피크가 확장기말의 기준 시점으로 사용되며 추적 품질이 낮은 세그먼트는 수동으로 폐기됩니다. GLS는 18개 세그먼트 모델에 대해 적절하게 추적된 >14개 세그먼트가 있는 환자에서만 계산됩니다. GLS는 18개 세그먼트의 피크 변형 값을 평균하여 계산됩니다. 3차원 LV 볼륨 및 EF는 3D 전체 볼륨 데이터 세트에서 측정됩니다. 온보드 GE 소프트웨어(GE vivid E9 심초음파 시스템(GE Medical Systems, Hortein, Norway)를 사용하여 LV의 전체 볼륨 데이터는 직교 4개, 2개 챔버 및 단축 보기로 구성됩니다. Enddiastolic 및 end-systolic 프레임이 선택됩니다. 승모판 환형 및 정점은 축을 조정하여 이러한 이미지에 배치됩니다. 시스템의 반자동 LV 심내막 경계 감지 소프트웨어는 이 세 평면에서 심내막 경계를 표시합니다. 그런 다음 소프트웨어는 시퀀스 분석을 사용하여 모든 프레임에서 심내막을 추적한 다음 움직이는 3D 심내막 쉘에서 실제 3D 이완기말 용적(EDV), 수축기말 용적(ESV) 및 EF를 자동으로 계산합니다. 심내막 경계 추적이 부적절하다고 판단되면 심장내막 경계를 수동으로 조정할 수 있으며 시퀀스 분석이 반복됩니다.

LV의 이완기 기능은 승모판 유입 속도와 측면 승모판 고리의 조직 ​​도플러 속도와 같은 매개변수를 측정하여 측정됩니다. 승모판 유입 속도(E & A)는 승모판 첨판 접합점 끝에 펄스파 도플러에 대한 커서를 배치하여 측정합니다. 스윕 속도는 25mm/s로 설정되고 눈금이 조정되고 기준선이 위로 이동하여 최적의 파형을 얻습니다. 조직 도플러 측정은 측면 승모판 고리에 펄스파 조직 도플러의 커서를 배치하여 수행됩니다. > 100m/s의 프레임 속도는 섹터 폭을 조정하고 25mm/s의 스윕 속도에서 수행된 측정을 보장합니다.

판막 교체 후 인공 판막은 인공 판막 평가를 위한 권장 사항에 따라 평가됩니다. 펄스 및 연속파 도플러의 모든 측정에서 커서는 흐름에 대해 < 20' 각도로 배치됩니다.

부비동 리듬으로 측정하기 위한 모든 시도가 이루어집니다. 부비동 리듬이 아닌 경우 심실 박동수가 기준선에 근접한 시점에 측정됩니다. 이것이 가능하지 않은 경우 평균 5-6개의 판독값이 분석에 사용됩니다.