X線透視ガイドによる硬膜外カテーテルの留置と従来の硬膜外カテーテルの留置

すべての硬膜外カテーテルは、術前期間に急性疼痛サービスによって、透視装置を備えた手術室に設置されます。 患者は、（書面によるインフォームドコンセントに従って）標準的な硬膜外カテーテルの留置または透視下での留置のいずれかに事前に無作為に割り当てられます。

標準配置（比較器）： 通常の実践によれば、標準技術を使用して配置された硬膜外麻酔は、「抵抗の喪失」技術を使用して座位に配置されます。 この技術には、肩甲骨の遠位面の触診による T7 椎体の近似と、棘突起の触診による正中線の特定が含まれます。 次に、皮膚を 1% リドカインで麻酔し、棘上靱帯および棘間靱帯と係合するまで 18 ゲージの Tuohy 針を挿入します。 次に、生理食塩水と空気で満たされたガラス製注射器が Tuohy 針に取り付けられ、硬膜外腔が確認され、ガラス製注射器内の注射に対する抵抗がなくなるまで針をゆっくりと進めます。 次に、ガラス注射器を Tuohy 針から取り外し、硬膜外カテーテルを硬膜外腔に約 3 ～ 4 cm 差し込みます。 次に、3ml シリンジを使用してカテーテルを吸引し、血管内またはくも膜下腔内にカテーテルが留まっていないことを確認します。 5 ml の放射線不透過性色素 (omnipaque) が注入され、単一の画像が撮影されてディスクに保存されますが、臨床医は読み取ることはできません。 次に、エピネフリンを含む 3ml の 1.5% リドカインの試験用量を注射して、カテーテルが血管内に入っていないことを確認します。

Ｘ線透視下硬膜外留置（実験）：患者は腹臥位に置かれます。 適切な間隙 (T7 ～ T12) と正中線の向きの特定は、X 線透視ガイドを使用して行われます。 次に、皮膚に麻酔がかけられ、前述のように抵抗の喪失を使用して硬膜外腔が特定されます。 Tuohy 針の前進中に正中線の向きを確認するために、硬膜外腔の確認中に X 線透視検査が使用されます。 硬膜外腔が特定されたら、硬膜外カテーテルを T4 レベルまで進めます。 その後、カテーテルは上記のように吸引されます。 5cc のオムニパークをカテーテルに注入し、硬膜外腔に正しく配置されているかどうかを確認するために、前後方向および側面方向のイメージングを行い、染料の予想される広がりを確保します。 次いで、カテーテルが血管内に留置されないように、エピネフリンを含む1.5%リドカイン3ccをカテーテルにボーラス投与する。

いずれかの技術による硬膜外留置後、患者は外科手術室に移送され、そこで 1/8% ブピビカインの注入が 4 ml/hr の速度で開始されます。 この硬膜外注入は症例全体にわたって継続されます。 この注入の滴定は、患者の鎮痛要求および血行力学的安定性を含む一次評価を用いて、手術室の一次麻酔チームの臨床判断によって0〜14 ml/時間の範囲で行われます。

術中期間: 標準化された麻酔導入および維持プロトコルが使用されます。 このプロトコルには、硬膜外留置のためのミダゾラム 2 mg とフェンタニル (1 ～ 2 mcg/kg)、導入前のフェンタニル 2 ～ 3 μg/kg、導入時のプロポフォール 2 ～ 2.5 mg/kg、および麻酔維持のためのイソフルランによる鎮静が含まれます。 追加の麻薬投与は主麻酔チームの裁量によるが、患者には一日のアヘン剤投与量までに加え、覚醒時または覚醒前にさらに0.1mg/kgのモルヒネを投与することが推奨される。 ケトロラック 15mg は、75 歳以上、腎不全（gfr <60）、または外科医の好みなどの禁忌がない限り、臨床上の適応に従って投与できます。 さらに、導入時にはデキサメタゾン 4mg が投与されます。 亜酸化窒素とケタミンは使用されません。 血行動態モニタリングは、標準的なモニター、一次麻酔チームによって配置された動脈ライン、および必要に応じて非侵襲性心臓転帰モニターを使用して行われます。 動脈ラインは、一次麻酔チームの希望に従って配置されます。

術後期間: 術後の痛みの管理は、主な外科サービスによって決定されます。 典型的な管理には、術後 1 日目に指示された経口薬への移行を伴う IV モルヒネ、フェンタニル、またはヒドロモルフォンによる患者管理の鎮痛が含まれます。 4cc/hr から最大 14cc/hr までの硬膜外麻酔の漸増は、不十分な鎮痛のための特定のプロトコルに基づいて行われます。 硬膜外注入には標準溶液から 4cc をボーラス注入し、患者がより優れた鎮痛を必要とする場合には、注入速度を 2cc/hr ずつ増加します。 切開部の分布における感覚遮断の欠如と患者の不快感によって証明されるように、痛みのサービスを担当する監督によって硬膜外麻酔が機能していないと判断された場合、除去または交換するかどうかは急性疼痛サービスの担当者の裁量で決定されます。機能しない硬膜外麻酔。