Fluoroskopicky naváděné versus tradiční umístění epidurálních katétrů

Všechny epidurální katétry umísťuje služba akutní bolesti v předoperačním období na operační sál vybavený pro skiaskopii. Pacienti budou předem randomizováni (po písemném informovaném souhlasu) buď ke standardnímu umístění epidurálních katétrů, nebo k umístění pod fluoroskopickou kontrolou.

Standardní umístění (komparátor): Podle obvyklé praxe budou epidurály umístěné standardní technikou umístěny v sedě pomocí techniky „ztráty odporu“. Tato technika zahrnuje aproximaci obratlového těla T7 palpací distální části lopatky a identifikaci střední čáry palpací trnových výběžků. Kůže se poté anestetizuje 1% lidokainem a zavede se Tuohyho jehla 18 gauge, dokud nedojde k záběru s supraspinózními a interspinózními vazy. Skleněná injekční stříkačka naplněná fyziologickým roztokem a vzduchem je poté připojena k Tuohyho jehle, která se pomalu posunuje, dokud není epidurální prostor identifikován se ztrátou odporu vůči injekci ve skleněné injekční stříkačce. Skleněná stříkačka se poté oddělí od jehly Tuohy a epidurální katétr se zavede přibližně 3-4 cm do epidurálního prostoru. Katétr bude poté odsát pomocí 3ml injekční stříkačky, aby se potvrdilo, že nebyl umístěn do intravaskulárního nebo intratekálního prostoru. Vstříkne se pět ml rentgenkontrastní barvy (omnipaque) a pořídí se jeden snímek a uloží se na disk, ale lékař jej nepřečte. Poté bude injikována zkušební dávka 3 ml 1,5% lidokainu s adrenalinem, aby se zajistilo, že katétr není intravaskulární.

Fluoroskopicky vedené epidurální umístění (experimentální): Pacienti budou umístěni do polohy na břiše. Identifikace vhodného meziprostoru (T7-T12) a orientace střední čáry bude provedena pomocí skiaskopického navádění. Kůže bude poté anestetizována a epidurální prostor bude identifikován pomocí ztráty odporu, jak je popsáno výše. Fluoroskopie bude použita během identifikace epidurálního prostoru k potvrzení středové čáry během posunu Tuohyho jehly. Jakmile je epidurální prostor identifikován, epidurální katétr se posune na úroveň T4. Katétr bude poté aspirován výše uvedeným způsobem. 5 cm3 Omnipaque bude injikováno do katétru s předozadním a laterálním zobrazením, aby se zajistilo očekávané šíření barviva jako potvrzení správného umístění v epidurálním prostoru. Katétr bude poté bolusován 3 ml 1,5% lidokainu s epinefrinem, aby se zajistilo, že katetry nebudou zavedeny intravaskulárně.

Po epidurálním umístění pomocí obou technik budou pacienti poté převezeni na chirurgický operační sál, kde bude zahájena infuze 1/8% bupivicainu rychlostí 4 ml/h. Tato epidurální infuze bude pokračovat v průběhu celého případu. Titrace této infuze se bude řídit klinickým posouzením primárního anesteziologického týmu na operačním sále v rozmezí 0-14 ml/h s primárním hodnocením zahrnujícím pacientovu analgetickou potřebu a hemodynamickou stabilitu.

Peroperační období: Bude použit standardizovaný protokol pro zahájení a udržování anestézie. Tento protokol bude zahrnovat sedaci 2 mg midazolamu a fentanylu (1–2 mcg/kg) pro epidurální umístění, 2–3 μg/kg fentanylu před indukcí, 2–2,5 mg/kg propofolu na indukci a isofluran pro udržení anestezie. Dodatečné podávání narkotik je na uvážení primárního anesteziologického týmu, ale doporučuje se pacientům až do jejich denní dávky opiátu plus dalších 0,1 mg/kg morfinu při nebo před objevením se. Ketorolac 15 mg lze podávat podle klinické indikace, pokud nejsou kontraindikace, jako je věk >75, renální insuficience (gfr <60) nebo preference chirurga. Kromě toho budou na indukci podány 4 mg dexamethasonu. Oxid dusný a ketamin nebudou použity. Hemodynamické monitorování bude prováděno standardními monitory, arteriální linkou umístěnou primárním anesteziologickým týmem a, pokud je to indikováno, neinvazivními monitory srdečních výsledků. Arteriální linie bude umístěna podle preference primáře anesteziologického týmu.

Pooperační období: Léčba pooperační bolesti bude diktována primářem chirurgické služby. Typická léčba zahrnuje pacientem kontrolovanou analgezii IV morfinu, fentanylu nebo hydromorfonu s přechodem na perorální medikaci, jak je indikováno první pooperační den. Titrace epidurálu mezi 4 cc/h až do maxima 14 cc/h bude provedena na základě specifického protokolu pro nedostatečnou úlevu od bolesti. Epidurál bude bolusován se 4 ml standardního roztoku a poté bude rychlost infuze zvýšena o 2 ml/h, pokud a když pacient vyžaduje lepší analgezii. Pokud dohlížející ošetřující službu bolesti považuje epidurál za nefunkční, což dokazuje nedostatek senzorické blokády v distribuci incize a nepohodlí pacienta, pak je na uvážení služby akutní bolesti, která se stará o odstranění nebo výměnu nefunkční epidurál.