Durchleuchtungsgesteuerte versus traditionelle Platzierung von Epiduralkathetern

Alle Epiduralkatheter werden vom Akutschmerzdienst in der präoperativen Phase in einem für die Durchleuchtung ausgestatteten Operationssaal platziert. Die Patienten wurden zuvor (nach schriftlicher Einverständniserklärung) randomisiert entweder der Standardplatzierung von Epiduralkathetern oder der fluoroskopisch geführten Platzierung zugeteilt.

Standardplatzierung (Vergleicher): Gemäß der üblichen Praxis werden Epiduralanästhetika, die mit der Standardtechnik platziert werden, in sitzender Position unter Verwendung einer „Widerstandsverlust“-Technik platziert. Diese Technik beinhaltet die Annäherung an den T7-Wirbelkörper durch Abtasten des distalen Teils des Schulterblatts und die Identifizierung der Mittellinie durch Abtasten der Dornfortsätze. Anschließend wird die Haut mit 1 % Lidocain anästhesiert und eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel eingeführt, bis ein Eingriff in die supraspinalen und interspinalen Bänder erfolgt. Anschließend wird eine mit Kochsalzlösung und Luft gefüllte Glasspritze an der Tuohy-Nadel befestigt, die langsam vorgeschoben wird, bis der Epiduralraum mit einem Verlust des Injektionswiderstands in der Glasspritze identifiziert wird. Anschließend wird die Glasspritze von der Tuohy-Nadel gelöst und der Epiduralkatheter ca. 3–4 cm in den Epiduralraum eingefädelt. Anschließend wird der Katheter mit einer 3-ml-Spritze abgesaugt, um sicherzustellen, dass er nicht im intravaskulären oder intrathekalen Raum platziert wurde. Es werden fünf ml röntgendichter Farbstoff (omnipak) injiziert und ein einzelnes Bild aufgenommen und auf einer CD gespeichert, aber nicht von einem Arzt gelesen. Anschließend wird eine Testdosis von 3 ml 1,5 %igem Lidocain mit Adrenalin injiziert, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht intravaskulär ist.

Durchleuchtungsgesteuerte epidurale Platzierung (experimentell): Die Patienten werden in Bauchlage gebracht. Die Identifizierung eines geeigneten Zwischenraums (T7-T12) und einer Mittellinienausrichtung erfolgt mithilfe der Durchleuchtungsführung. Anschließend wird die Haut anästhesiert und der Epiduralraum anhand des oben beschriebenen Widerstandsverlusts identifiziert. Bei der Identifizierung des Epiduralraums wird eine Durchleuchtung durchgeführt, um die Ausrichtung der Mittellinie beim Vorschieben der Tuohy-Nadel zu bestätigen. Sobald der Epiduralraum identifiziert ist, wird der Epiduralkatheter bis zur Höhe T4 vorgeschoben. Der Katheter wird dann wie oben abgesaugt. 5 ml Omnipaque werden mit anterior-posteriorer und lateraler Bildgebung in den Katheter injiziert, um die erwartete Ausbreitung des Farbstoffs als Bestätigung der korrekten Platzierung im Epiduralraum sicherzustellen. Der Katheter wird dann mit 3 ml 1,5 %igem Lidocain mit Adrenalin als Bolus verabreicht, um sicherzustellen, dass die Katheter nicht intravaskulär platziert werden.

Nach der epiduralen Platzierung mit einer der beiden Techniken werden die Patienten dann in den chirurgischen Operationssaal gebracht, wo mit einer Infusion von 1/8 % Bupivicain mit einer Geschwindigkeit von 4 ml/h begonnen wird. Diese epidurale Infusion wird während des gesamten Falles fortgesetzt. Die Titration dieser Infusion richtet sich nach der klinischen Beurteilung des primären Anästhesieteams im Operationssaal im Bereich von 0–14 ml/h, wobei primäre Beurteilungen den Analgetikabedarf des Patienten und die hämodynamische Stabilität umfassen.

Intraoperativer Zeitraum: Es wird ein standardisiertes Protokoll zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie verwendet. Dieses Protokoll umfasst eine Sedierung mit 2 mg Midazolam und Fentanyl (1–2 µg/kg) zur epiduralen Platzierung, 2–3 μg/kg Fentanyl vor der Einleitung, 2–2,5 mg/kg Propofol bei der Einleitung und Isofluran zur Aufrechterhaltung der Anästhesie. Die zusätzliche Gabe von Betäubungsmitteln liegt im Ermessen des Primäranästhesieteams, wird jedoch für Patienten bis zu ihrer täglichen Opiatdosis plus zusätzlich 0,1 mg/kg Morphin bei oder vor dem Auftauchen empfohlen. Ketorolac 15 mg kann je nach klinischer Indikation verabreicht werden, sofern keine Kontraindikationen wie Alter > 75, Niereninsuffizienz (GFR <60) oder Präferenz des Chirurgen vorliegen. Zusätzlich werden zur Einleitung 4 mg Dexamethason verabreicht. Lachgas und Ketamin werden nicht verwendet. Die hämodynamische Überwachung erfolgt mit Standardmonitoren, einem vom primären Anästhesieteam verlegten arteriellen Zugang und, falls angezeigt, mit nichtinvasiven Herzmonitoren. Die arterielle Leitung wird nach den Wünschen des Primäranästhesieteams platziert.

Postoperativer Zeitraum: Die postoperative Schmerzbehandlung wird vom primären chirurgischen Dienst vorgegeben. Die typische Behandlung umfasst eine vom Patienten kontrollierte Analgesie mit intravenösem Morphin, Fentanyl oder Hydromorphon mit Übergang zu oralen Medikamenten, wie am ersten postoperativen Tag angezeigt. Die Titration der Epiduralanästhesie zwischen 4 cm³/h und maximal 14 cm³/h erfolgt auf der Grundlage eines spezifischen Protokolls zur unzureichenden Schmerzlinderung. In die Epiduralanästhesie werden 4 ml der Standardlösung als Bolus verabreicht und dann wird die Infusionsrate um 2 ml/h erhöht, wenn ein Patient eine bessere Analgesie benötigt. Wenn der betreuende Mitarbeiter des Schmerzdienstes die Epiduralanästhesie als nicht funktionsfähig erachtet, was durch eine fehlende sensorische Blockade in der Verteilung des Einschnitts und ein Unbehagen des Patienten belegt wird, liegt es im Ermessen des zuständigen Mitarbeiters des Akutschmerzdienstes, ihn zu entfernen oder zu ersetzen die nicht funktionsfähige Epiduralanästhesie.