Fluoroskopiaohjattu verrattuna epiduraalikatetrien perinteiseen sijoitukseen

Kaikki epiduraalikatetrit sijoitetaan Akuuttikipupalvelussa ennen leikkausta fluoroskopiaa varten varustettuun leikkaussaliin. Potilaat on aiemmin satunnaistettu (kirjallisen suostumuksen perusteella) joko tavalliseen epiduraalikatetriin tai fluoroskopisesti ohjattuun sijoitukseen.

Vakioasennus (vertailija): Tavanomaisen käytännön mukaan vakiotekniikalla sijoitetut epiduraalit asetetaan istuma-asentoon käyttämällä "vastushäviön" tekniikkaa. Tämä tekniikka käsittää T7-nikaman rungon approksimoinnin lapaluun distaalisen puolen tunnustelun avulla ja keskilinjan tunnistamisen spinous-prosessien tunnustelun avulla. Iho nukutetaan sitten 1-prosenttisella lidokaiinilla ja 18 gaugen Tuohy-neula työnnetään sisään, kunnes nivelsiteet ja selkärangan väliset nivelsiteet tarttuvat. Suolaliuoksella ja ilmalla täytetty lasiruisku kiinnitetään sitten Tuohy-neulaan, jota viedään hitaasti eteenpäin, kunnes epiduraalitila tunnistetaan lasiruiskun injektioresistenssin heikkenemisestä. Sen jälkeen lasiruisku irrotetaan Tuohyn neulasta ja epiduraalikatetri pujotetaan noin 3-4 cm epiduraalitilaan. Katetri imetään sitten 3 ml:n ruiskulla sen varmistamiseksi, että sitä ei ole asetettu suonensisäiseen tai intratekaaliseen tilaan. Viisi ml röntgensäteitä läpäisevää väriainetta (omnipaque) ruiskutetaan ja yksi kuva otetaan ja tallennetaan levylle, mutta kliinikko ei lue sitä. Sitten injektoidaan testiannos 3 ml 1,5 % lidokaiinia ja epinefriiniä sen varmistamiseksi, että katetri ei ole suonensisäinen.

Fluoroskooppisesti ohjattu epiduraaliasetus (kokeellinen): Potilaat asetetaan makuuasentoon. Sopivan väliavaruuden (T7-T12) ja keskiviivan suuntauksen tunnistaminen suoritetaan käyttämällä fluoroskopiaa. Sitten iho nukutetaan ja epiduraalitila tunnistetaan käyttämällä resistenssin menetystä edellä kuvatulla tavalla. Fluoroskopiaa käytetään epiduraalitilan tunnistamisen aikana, jotta varmistetaan keskiviivan suunta Tuohyn neulan siirron aikana. Kun epiduraalitila on tunnistettu, epiduraalikatetri siirretään T4-tasolle. Katetri imetään sitten kuten edellä. 5cc Omnipaquea ruiskutetaan katetriin anterior-posterior- ja lateraalikuvauksella, jotta varmistetaan väriaineen odotettu leviäminen, mikä vahvistaa oikean sijoituksen epiduraalitilaan. Katetri bolusoidaan sitten 3 cm3:llä 1,5-prosenttista lidokaiinia ja epinefriiniä sen varmistamiseksi, että katetrit eivät asetu suonensisäisesti.

Kun epiduraali on asetettu jommallakummalla tekniikalla, potilaat siirretään kirurgiseen leikkaussaliin, jossa aloitetaan 1/8 % bupivicaiini-infuusio nopeudella 4 ml/h. Tämä epiduraaliinfuusio jatkuu koko tapauksen ajan. Tämän infuusion titrausta ohjaa leikkaussalissa olevan primaarisen anestesiatiimin kliininen arvio välillä 0-14 ml/h ja primaariset arvioinnit, mukaan lukien potilaan analgeetin tarve ja hemodynaaminen stabiilisuus.

Leikkauksensisäinen ajanjakso: Käytetään standardoitua anestesian induktio- ja ylläpitoprotokollaa. Tämä protokolla sisältää sedaation 2 mg:lla midatsolaamia ja fentanyyliä (1-2 mcg/kg) epiduraalista asettelua varten, 2-3 µg/kg fentanyyliä ennen induktiota, 2-2,5 mg/kg propofolia induktion yhteydessä ja isofluraania anestesian ylläpitämiseksi. Huumeiden lisäannostus on ensisijaisen anestesiaryhmän harkinnan mukaan, mutta sitä suositellaan potilaille heidän päivittäiseen opiaattiannokseen asti sekä ylimääräinen 0,1 mg/kg morfiinia ilmaantumisen yhteydessä tai ennen sitä. Ketorolakia 15 mg voidaan antaa kliinisen tarpeen mukaan, ellei vasta-aiheita ole, kuten ikä > 75, munuaisten vajaatoiminta (gfr < 60) tai kirurgin etusija. Lisäksi induktion yhteydessä annetaan 4 mg deksametasonia. Dityppioksidia ja ketamiinia ei käytetä. Hemodynaaminen seuranta suoritetaan tavallisilla monitoreilla, primaarisen anestesiatiimin asettamalla valtimolinjalla ja tarvittaessa noninvasiivisilla sydämen tulosten monitoroinneilla. Valtimolinja sijoitetaan ensisijaisen anestesiaryhmän mieltymysten mukaan.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso: Leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan määrää ensisijainen kirurginen palvelu. Tyypillinen hoito sisältää potilaan kontrolloiman IV morfiinin, fentanyylin tai hydromorfonin kivunlievityksen ja siirtymisen suun kautta otettaviin lääkkeisiin ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä. Epiduraalin titraus 4 cc/h ja enintään 14 cc/h välillä tehdään riittämättömän kivunlievityksen erityisprotokollan perusteella. Epiduraali bolusoidaan 4 cc:llä standardiliuosta ja sen jälkeen infuusion nopeutta nostetaan 2 cc/h, jos ja kun potilas tarvitsee parempaa analgesiaa. Jos epiduraali kipulääkettä hoitavan valvojan mielestä ei toimi, mikä on osoituksena viillon jakautumisen aistinvaraisuuden puutteesta ja potilaan epämukavuudesta, on akuuttikipupalvelun poistaminen tai vaihtaminen paikan päällä. ei-toimiva epiduraali.