Под контролем рентгеноскопии по сравнению с традиционным размещением эпидуральных катетеров

Все эпидуральные катетеры устанавливаются службой острых болей в предоперационном периоде в операционной, оборудованной для рентгеноскопии. Пациенты будут предварительно рандомизированы (после письменного информированного согласия) либо для стандартной установки эпидуральных катетеров, либо для установки под контролем рентгеноскопии.

Стандартное размещение (компаратор): В соответствии с обычной практикой эпидуральная анестезия, установленная с использованием стандартной техники, будет размещена в положении сидя с использованием техники «потеря сопротивления». Этот метод включает аппроксимацию тела позвонка Т7 посредством пальпации дистальной части лопатки и определение средней линии посредством пальпации остистых отростков. Затем кожу анестезируют 1% раствором лидокаина и вводят иглу Туохи 18 калибра до тех пор, пока не произойдет зацепление с надостной и межостистой связками. Стеклянный шприц, наполненный физиологическим раствором и воздухом, затем присоединяют к игле Туохи, которую медленно продвигают до тех пор, пока не будет определено эпидуральное пространство с потерей сопротивления инъекции в стеклянном шприце. Затем стеклянный шприц отсоединяется от иглы Туохи и эпидуральный катетер вводится примерно на 3-4 см в эпидуральное пространство. Затем катетер аспирируется с помощью шприца на 3 мл, чтобы убедиться, что он не был помещен во внутрисосудистое или подоболочечное пространство. Будет введено пять мл рентгеноконтрастного красителя (omnipaque), и будет сделано одно изображение, которое будет сохранено на диске, но не будет прочитано врачом. Затем будет введена тестовая доза 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином, чтобы убедиться, что катетер не находится внутрисосудисто.

Эпидуральное размещение под рентгеноскопическим контролем (экспериментальное): пациенты будут помещены в положение лежа. Идентификация соответствующего межпространственного промежутка (T7-T12) и ориентации по средней линии будет выполняться с использованием рентгеноскопического контроля. Затем кожу анестезируют, а эпидуральное пространство идентифицируют по потере сопротивления, как описано выше. Рентгеноскопия будет использоваться во время определения эпидурального пространства, чтобы подтвердить ориентацию срединной линии во время продвижения иглы Туохи. После определения эпидурального пространства эпидуральный катетер продвигают до уровня Т4. Затем катетер будет аспирирован, как указано выше. 5 мл Omnipaque будет введено в катетер с передне-задней и боковой визуализацией, чтобы гарантировать ожидаемое распространение красителя в качестве подтверждения правильного размещения в эпидуральном пространстве. Затем в катетер вводят болюсно 3 см3 1,5% лидокаина с адреналином, чтобы гарантировать, что катетеры не будут установлены внутрисосудисто.

После эпидуральной анестезии любым методом пациенты будут переведены в хирургическую операционную, где будет начата инфузия 1/8% бупивакаина со скоростью 4 мл/ч. Эта эпидуральная инфузия будет продолжаться на протяжении всего случая. Титрование этой инфузии будет определяться клинической оценкой бригады первичной анестезии в операционной в диапазоне 0–14 мл/ч с первичными оценками, включая потребность пациента в анальгетиках и гемодинамическую стабильность.

Интраоперационный период: будет использоваться стандартный протокол индукции и поддержания анестезии. Этот протокол будет включать седацию 2 мг мидазолама и фентанила (1–2 мкг/кг) для эпидурального введения, 2–3 мкг/кг фентанила перед индукцией, 2–2,5 мг/кг пропофола при индукции и изофлурана для поддержания анестезии. Дополнительное введение наркотиков осуществляется по усмотрению бригады первичной анестезии, но рекомендуется для пациентов, не превышающих их суточную дозу опиатов, плюс дополнительно 0,1 мг/кг морфина во время пробуждения или до него. Кеторолак 15 мг можно вводить по клиническим показаниям, если нет противопоказаний, таких как возраст старше 75 лет, почечная недостаточность (СКФ <60) или предпочтения хирурга. Кроме того, при индукции вводят 4 мг дексаметазона. Закись азота и кетамин не используются. Мониторинг гемодинамики будет осуществляться с помощью стандартных мониторов, артериального катетера, установленного бригадой первичной анестезии, и, при наличии показаний, неинвазивных мониторов сердечного исхода. Артериальная линия будет размещена в соответствии с предпочтениями бригады первичной анестезии.

Послеоперационный период: послеоперационное обезболивание будет определяться первичной хирургической службой. Типичное лечение включает контролируемую пациентом анальгезию внутривенно морфином, фентанилом или гидроморфоном с переходом на пероральные препараты по показаниям в первый послеоперационный день. Титрование эпидуральной анестезии от 4 см3/час до максимум 14 см3/час будет производиться на основе специального протокола для неадекватного обезболивания. В эпидуральную анестезию вводят 4 см3 стандартного раствора, а затем скорость инфузии увеличивают на 2 см3/ч, если и когда пациенту требуется более эффективное обезболивание. Если эпидуральная анестезия признана нефункционирующей надзирателем, работающим в отделении обезболивания, что подтверждается отсутствием сенсорной блокады в распределении разреза и дискомфортом пациента, то удаление или замена эпидуральной анестезии остается на усмотрение лечащего врача. нефункциональная эпидуральная анестезия.