Fluoroskopi-guidad kontra traditionell placering av epidurala katetrar

Alla epiduralkatetrar placeras av Akutsmärttjänsten under den preoperativa perioden i en operationssal utrustad för fluoroskopi. Patienterna kommer tidigare att ha randomiserats (efter skriftligt informerat samtycke) till antingen standardplacering av epidurala katetrar eller fluoroskopiskt guidad placering.

Standardplacering (Komparator): Enligt vanlig praxis kommer epiduraler placerade med standardteknik att placeras i sittande läge med hjälp av en "förlust av motstånd"-teknik. Denna teknik involverar approximation av T7-kotkroppen genom palpation av den distala aspekten av skulderbladet och identifiering av mittlinjen genom palpation av ryggradsprocesserna. Huden bedövas sedan med 1 % lidokain och en 18 gauge Tuohy-nål förs in tills det är ingrepp med de supraspinösa och interspinösa ligamenten. En glasspruta fylld med saltlösning och luft fästs sedan på Tuohy-nålen, som långsamt förs fram tills epiduralutrymmet identifieras med förlust av motstånd mot injektion i glassprutan. Glassprutan lossas sedan från Tuohy-nålen och epiduralkatetern träs in cirka 3-4 cm i epiduralutrymmet. Katetern kommer sedan att aspireras med en 3 ml spruta för att bekräfta att den inte har placerats i det intravaskulära eller intratekala utrymmet. Fem ml röntgentät färg (alltäckande) kommer att injiceras och en enda bild tas och lagras på skiva men inte avläsas av en läkare. En testdos på 3 ml 1,5 % lidokain med epinefrin kommer sedan att injiceras för att säkerställa att katetern inte är intravaskulär.

Fluoroskopiskt guidad epidural placering (experimentell): Patienterna kommer att placeras i bukläge. Identifiering av ett lämpligt mellanrum (T7-T12) och mittlinjeorientering kommer att utföras med hjälp av fluoroskopisk vägledning. Huden kommer sedan att bedövas och epiduralutrymmet identifieras med hjälp av motståndsförlusten enligt beskrivningen ovan. Fluoroskopi kommer att användas under identifiering av epiduralutrymmet för att bekräfta mittlinjens orientering under frammatning av Tuohy-nålen. När det epidurala utrymmet har identifierats kommer epiduralkatetern att flyttas till T4-nivån. Katetern kommer sedan att aspireras enligt ovan. 5cc Omnipaque kommer att injiceras i katetern med anterior-posterior och lateral avbildning för att säkerställa förväntad spridning av färgämnet som bekräftelse på korrekt placering i epiduralutrymmet. Katetern kommer sedan att boluseras med 3cc 1,5 % lidokain med epinefrin för att säkerställa att katetrarna inte placeras intravaskulärt.

Efter epiduralplacering via endera tekniken kommer patienterna att överföras till operationssalen där en infusion av 1/8 % bupivicain kommer att påbörjas med en hastighet av 4 ml/timme. Denna epidurala infusion kommer att fortsätta under hela fallet. Titreringen av denna infusion kommer att styras av klinisk bedömning av det primära anestesiteamet i operationssalen mellan 0-14 ml/timme med primära bedömningar inklusive patientens analgetiska behov och hemodynamisk stabilitet.

Intraoperativ period: Ett standardiserat anestesiinduktions- och underhållsprotokoll kommer att användas. Detta protokoll kommer att inkludera sedering med 2 mg midazolam och fentanyl (1-2 mcg/kg) för epidural placering, 2-3 μg/kg fentanyl före induktion, 2-2,5 mg/kg propofol vid induktion och isofluran för underhåll av anestesi. Ytterligare narkotikatillförsel avgörs av det primära anestesiteamet men rekommenderas för patienter upp till sin dagliga opiatdos, plus ytterligare 0,1 mg/kg morfin vid eller före uppkomsten. Ketorolac 15 mg kan administreras som kliniskt indicerat såvida inte kontraindikationer såsom ålder >75, njurinsufficiens (gfr <60) eller kirurgens preferenser. Dessutom kommer 4 mg dexametason att administreras vid induktion. Lustgas och ketamin kommer inte att användas. Hemodynamisk övervakning kommer att utföras med standardmonitorer, en artärlinje placerad av det primära anestesiteamet och, om indikerat, icke-invasiva hjärtresultatmonitorer. Artärlinjen kommer att placeras enligt det primära anestesiteamets preferenser.

Postoperativ period: Postoperativ smärtbehandling kommer att dikteras av den primära kirurgiska tjänsten. Typisk behandling inkluderar patientkontrollerad analgesi av IV morfin, fentanyl eller hydromorfon med övergång till orala läkemedel enligt indikation på postoperativ dag ett. Titrering av epiduralen mellan 4cc/timme upp till maximalt 14cc/timme kommer att göras baserat på ett specifikt protokoll för otillräcklig smärtlindring. Epiduralen kommer att boluseras med 4 cc från standardlösningen och sedan kommer infusionshastigheten att ökas med 2 cc/timme om och när en patient behöver bättre analgesi. Om epiduralen inte bedöms fungera av den övervakande som sköter smärttjänsten, som bevis på avsaknad av sensorisk blockad i fördelningen av snittet och patientens obehag, är det upp till den akuta smärttjänsten som sköter att ta bort eller ersätta den icke-funktionella epiduralen.