Posizionamento tradizionale dei cateteri epidurali rispetto a quello guidato dalla fluoroscopia

Tutti i cateteri epidurali vengono posizionati dal Servizio del Dolore Acuto nel periodo preoperatorio in una sala operatoria attrezzata per la fluoroscopia. I pazienti saranno stati precedentemente randomizzati (a seguito del consenso informato scritto) al posizionamento standard di cateteri epidurali o al posizionamento guidato da fluoroscopia.

Posizionamento standard (comparatore): secondo la pratica abituale, le epidurali posizionate utilizzando la tecnica standard verranno posizionate in posizione seduta utilizzando una tecnica di "perdita di resistenza". Questa tecnica comporta l'approssimazione del corpo vertebrale T7 attraverso la palpazione dell'aspetto distale della scapola e l'identificazione della linea mediana attraverso la palpazione dei processi spinosi. La pelle viene quindi anestetizzata con lidocaina all'1% e viene inserito un ago di Tuohy calibro 18 fino a quando non si verifica l'impegno con i legamenti sopraspinato e interspinato. Una siringa di vetro riempita di soluzione salina e aria viene quindi attaccata all'ago di Tuohy, che viene fatto avanzare lentamente fino a quando lo spazio epidurale viene identificato con perdita di resistenza all'iniezione nella siringa di vetro. La siringa di vetro viene quindi staccata dall'ago di Tuohy e il catetere epidurale viene inserito per circa 3-4 cm nello spazio epidurale. Il catetere verrà quindi aspirato utilizzando una siringa da 3 ml per confermare che non è stato posizionato nello spazio intravascolare o intratecale. Verranno iniettati cinque ml di colorante radiopaco (omnipaco) e una singola immagine acquisita e memorizzata su disco ma non letta da un medico. Verrà quindi iniettata una dose di prova di 3 ml di lidocaina all'1,5% con epinefrina per garantire che il catetere non sia intravascolare.

Posizionamento epidurale guidato fluoroscopicamente (sperimentale): i pazienti verranno posizionati in posizione prona. L'identificazione di un interspazio appropriato (T7-T12) e l'orientamento della linea mediana saranno ottenuti utilizzando la guida fluoroscopica. La pelle verrà quindi anestetizzata e lo spazio epidurale identificato utilizzando la perdita di resistenza come descritto sopra. La fluoroscopia verrà utilizzata durante l'identificazione dello spazio epidurale per confermare l'orientamento della linea mediana durante l'avanzamento dell'ago di Tuohy. Una volta identificato lo spazio epidurale, il catetere epidurale verrà fatto avanzare fino al livello T4. Il catetere verrà quindi aspirato come sopra. 5 cc di Omnipaque verranno iniettati nel catetere con imaging antero-posteriore e laterale per garantire la diffusione prevista del colorante come conferma del corretto posizionamento nello spazio epidurale. Il catetere sarà quindi bolo con 3 cc di lidocaina all'1,5% con epinefrina per garantire che i cateteri non vengano posizionati intravascolari.

Dopo il posizionamento epidurale tramite una delle due tecniche, i pazienti verranno quindi trasferiti nella sala operatoria chirurgica dove verrà avviata un'infusione di bupivicaina all'1/8% a una velocità di 4 ml/ora. Questa infusione epidurale continuerà per tutto il caso. La titolazione di questa infusione sarà guidata dal giudizio clinico del team di anestesia primaria in sala operatoria nell'intervallo compreso tra 0 e 14 ml/ora con valutazioni primarie che includono il fabbisogno analgesico del paziente e la stabilità emodinamica.

Periodo intraoperatorio: verrà utilizzato un protocollo standardizzato di induzione e mantenimento dell'anestesia. Questo protocollo includerà la sedazione con 2 mg di midazolam e fentanil (1-2 mcg/kg) per il posizionamento epidurale, 2-3 μg/kg di fentanil prima dell'induzione, 2-2,5 mg/kg di propofol durante l'induzione e isoflurano per il mantenimento dell'anestesia. La somministrazione aggiuntiva di stupefacenti è a discrezione del team di anestesia primaria, ma raccomandata per i pazienti fino alla loro dose giornaliera di oppiacei, più un'ulteriore dose di 0,1 mg/kg di morfina al momento o prima dell'emergenza. Ketorolac 15 mg può essere somministrato come clinicamente indicato a meno che non vi siano controindicazioni quali età >75 anni, insufficienza renale (gfr <60) o preferenza del chirurgo. Inoltre, durante l'induzione verranno somministrati 4 mg di desametasone. Non verranno utilizzati protossido di azoto e ketamina. Il monitoraggio emodinamico verrà eseguito con monitor standard, una linea arteriosa posizionata dal team di anestesia primaria e, se indicato, monitor degli esiti cardiaci non invasivi. La linea arteriosa sarà posizionata secondo la preferenza del team di anestesia primaria.

Periodo postoperatorio: la gestione del dolore postoperatorio sarà dettata dal servizio chirurgico primario. La gestione tipica include l'analgesia controllata dal paziente di morfina IV, fentanyl o idromorfone con passaggio a farmaci orali come indicato nel primo giorno postoperatorio. La titolazione dell'epidurale tra i 4 cc/ora fino a un massimo di 14 cc/ora verrà effettuata sulla base di un protocollo specifico per un sollievo dal dolore inadeguato. L'epidurale verrà somministrato in bolo con 4 cc dalla soluzione standard e quindi la velocità dell'infusione verrà aumentata di 2 cc/ora se e quando un paziente richiede una migliore analgesia. Se l'epidurale è ritenuta non funzionante dalla supervisione che si occupa del servizio del dolore, come prova di una mancanza di blocco sensoriale nella distribuzione dell'incisione e del disagio del paziente, allora è a discrezione del servizio del dolore acuto che si occupa di rimuovere o sostituire l'epidurale non funzionale.