Door fluoroscopie geleide versus traditionele plaatsing van epidurale katheters

Alle epiduraalkatheters worden door de Acute Pijndienst in de preoperatieve periode geplaatst in een operatiekamer die is uitgerust voor fluoroscopie. Patiënten zullen eerder gerandomiseerd zijn (na schriftelijke geïnformeerde toestemming) voor standaardplaatsing van epidurale katheters of fluoroscopisch geleide plaatsing.

Standaardplaatsing (vergelijker): Volgens de gebruikelijke praktijk worden epidurals die met de standaardtechniek worden geplaatst, in zittende positie geplaatst met behulp van een 'verlies van weerstand'-techniek. Deze techniek omvat benadering van het T7-wervellichaam door palpatie van het distale aspect van het schouderblad en identificatie van de middellijn door palpatie van de processus spinosus. De huid wordt vervolgens verdoofd met 1% lidocaïne en een Tuohy-naald van 18 gauge wordt ingebracht totdat er contact is met de supraspinale en interspinale ligamenten. Een glazen injectiespuit gevuld met zoutoplossing en lucht wordt vervolgens bevestigd aan de Tuohy-naald, die langzaam wordt voortbewogen totdat de epidurale ruimte wordt geïdentificeerd met verlies van weerstand tegen injectie in de glazen injectiespuit. De glazen injectiespuit wordt vervolgens losgemaakt van de Tuohy-naald en de epidurale katheter wordt ongeveer 3-4 cm in de epidurale ruimte geschroefd. De katheter wordt vervolgens opgezogen met een injectiespuit van 3 ml om te bevestigen dat deze niet in de intravasculaire of intrathecale ruimte is geplaatst. Er wordt vijf ml radiopake kleurstof (omnipaque) geïnjecteerd en er wordt een enkel beeld gemaakt en op schijf opgeslagen, maar niet gelezen door een arts. Vervolgens wordt een testdosis van 3 ml 1,5% lidocaïne met epinefrine geïnjecteerd om er zeker van te zijn dat de katheter niet intravasculair is.

Fluoroscopisch geleide epidurale plaatsing (experimenteel): Patiënten worden in buikligging geplaatst. Identificatie van een geschikte tussenruimte (T7-T12) en middellijnoriëntatie zal worden bereikt met behulp van fluoroscopische begeleiding. De huid wordt vervolgens verdoofd en de epidurale ruimte wordt geïdentificeerd met behulp van het verlies van weerstand zoals hierboven beschreven. Tijdens de identificatie van de epidurale ruimte zal fluoroscopie worden gebruikt om de oriëntatie van de middellijn tijdens het opvoeren van de Tuohy-naald te bevestigen. Zodra de epidurale ruimte is geïdentificeerd, wordt de epidurale katheter opgeschoven naar het T4-niveau. De katheter wordt dan zoals hierboven geaspireerd. 5 cc Omnipaque wordt in de katheter geïnjecteerd met anterieur-posterieure en laterale beeldvorming om de verwachte verspreiding van de kleurstof te verzekeren als bevestiging van correcte plaatsing in de epidurale ruimte. De katheter wordt vervolgens bolus toegediend met 3 cc 1,5% lidocaïne met epinefrine om ervoor te zorgen dat de katheters niet intravasculair worden geplaatst.

Na epidurale plaatsing via een van beide technieken, worden patiënten overgebracht naar de chirurgische operatiekamer waar een infuus van 1/8% bupivicaïne zal worden gestart met een snelheid van 4 ml/uur. Deze epidurale infusie zal gedurende de hele casus worden voortgezet. Titratie van deze infusie zal worden geleid door het klinisch oordeel van het primaire anesthesieteam in de operatiekamer tussen het bereik van 0-14 ml/uur met primaire beoordelingen inclusief de analgetische behoefte van de patiënt en hemodynamische stabiliteit.

Intra-operatieve periode: Er zal een gestandaardiseerd protocol voor inductie en onderhoud van anesthesie worden gebruikt. Dit protocol omvat sedatie met 2 mg midazolam en fentanyl (1-2 mcg/kg) voor epidurale plaatsing, 2-3 μg/kg fentanyl voorafgaand aan inductie, 2-2,5 mg/kg propofol bij inductie en isofluraan voor behoud van anesthesie. Aanvullende toediening van narcotica is naar goeddunken van het primaire anesthesieteam, maar wordt aanbevolen voor patiënten tot aan hun dagelijkse opiaatdosis, plus een extra 0,1 mg / kg morfine bij of voor het ontwaken. Ketorolac 15 mg kan worden toegediend zoals klinisch geïndiceerd, tenzij contra-indicaties zoals leeftijd >75, nierinsufficiëntie (gfr <60) of voorkeur van de chirurg. Daarnaast wordt bij inductie 4 mg dexamethason toegediend. Lachgas en ketamine worden niet gebruikt. Hemodynamische monitoring zal worden uitgevoerd met standaardmonitoren, een arteriële lijn geplaatst door het primaire anesthesieteam en, indien geïndiceerd, niet-invasieve cardiale uitkomstmonitors. De arteriële lijn wordt geplaatst volgens de voorkeur van het primaire anesthesieteam.

Postoperatieve periode: Postoperatieve pijnbehandeling zal worden voorgeschreven door de eerstelijns chirurgische dienst. Typische behandeling omvat door de patiënt gecontroleerde analgesie van intraveneuze morfine, fentanyl of hydromorfon met overgang naar orale medicatie zoals aangegeven op de eerste dag na de operatie. Titratie van de ruggenprik tussen 4 cc/uur en maximaal 14 cc/uur vindt plaats op basis van een specifiek protocol voor onvoldoende pijnstilling. De ruggenprik wordt bolus toegediend met 4 cc van de standaardoplossing en vervolgens wordt de infusiesnelheid verhoogd met 2 cc/uur als en wanneer een patiënt een betere analgesie nodig heeft. Als de ruggenprik door de toezichthoudende pijndienst als niet-functionerend wordt beschouwd, als bewijs door een gebrek aan sensorische blokkade in de verdeling van de incisie en ongemak voor de patiënt, dan is het ter beoordeling van de acute pijndienst om deze te verwijderen of te vervangen de niet-functionele ruggenprik.