Guiada por fluoroscopia versus colocação tradicional de cateteres epidurais

Todos os cateteres epidurais são colocados pelo Serviço de Dor Aguda no período pré-operatório em sala cirúrgica equipada para fluoroscopia. Os pacientes terão sido previamente randomizados (após consentimento informado por escrito) para colocação padrão de cateteres epidurais ou colocação guiada por fluoroscopia.

Colocação padrão (comparador): De acordo com a prática usual, as epidurais colocadas usando a técnica padrão serão colocadas na posição sentada usando uma técnica de 'perda de resistência'. Essa técnica envolve a aproximação do corpo vertebral de T7 por meio da palpação do aspecto distal da escápula e a identificação da linha média por meio da palpação dos processos espinhosos. A pele é então anestesiada com lidocaína a 1% e uma agulha de Tuohy de calibre 18 é inserida até que haja envolvimento com os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso. Uma seringa de vidro preenchida com soro fisiológico e ar é então acoplada à agulha de Tuohy, que é lentamente avançada até que o espaço peridural seja identificado com perda de resistência à injeção na seringa de vidro. A seringa de vidro é então destacada da agulha de Tuohy e o cateter peridural é inserido aproximadamente 3-4 cm no espaço epidural. O cateter será então aspirado com uma seringa de 3ml para confirmar que não foi colocado no espaço intravascular ou intratecal. Cinco ml de corante radiopaco (omnipaque) serão injetados e uma única imagem obtida e armazenada em disco, mas não lida por um clínico. Uma dose teste de 3ml de lidocaína a 1,5% com epinefrina será então injetada para garantir que o cateter não seja intravascular.

Colocação peridural guiada por fluoroscopia (Experimental): Os pacientes serão colocados em decúbito ventral. A identificação de um interespaço apropriado (T7-T12) e a orientação da linha média serão realizadas usando orientação fluoroscópica. A pele será então anestesiada e o espaço peridural identificado usando a perda de resistência conforme descrito acima. A fluoroscopia será usada durante a identificação do espaço epidural para confirmar a orientação da linha média durante o avanço da agulha Tuohy. Uma vez identificado o espaço peridural, o cateter peridural será avançado até o nível T4. O cateter será então aspirado como acima. Serão injetados 5 cc de Omnipaque no cateter com imagem ântero-posterior e lateral para garantir a propagação esperada do corante como confirmação da colocação correta no espaço epidural. O cateter será então administrado em bolus com 3 cc de lidocaína a 1,5% com epinefrina para garantir que os cateteres não sejam colocados intravascularmente.

Após a colocação da peridural por qualquer uma das técnicas, os pacientes serão transferidos para a sala de cirurgia onde uma infusão de 1/8% de bupivicaína será iniciada a uma taxa de 4 ml/h. Esta infusão epidural continuará durante todo o caso. A titulação dessa infusão será guiada pelo julgamento clínico da equipe de anestesia primária na sala de cirurgia entre a faixa de 0-14 ml/h com avaliações primárias, incluindo a necessidade de analgésicos do paciente e a estabilidade hemodinâmica.

Período intraoperatório: Será utilizado um protocolo padronizado de indução e manutenção da anestesia. Este protocolo incluirá sedação com 2mg de midazolam e fentanil (1-2mcg/kg) para colocação peridural, 2-3 μg/kg de fentanil antes da indução, 2-2,5mg/kg de propofol na indução e isoflurano para manutenção da anestesia. A administração adicional de narcóticos fica a critério da equipe de anestesia primária, mas é recomendada para pacientes até a dose diária de opiáceos, mais 0,1mg/kg de morfina antes ou antes da emergência. Cetorolaco 15mg pode ser administrado conforme indicação clínica, a menos que haja contraindicações como idade >75, insuficiência renal (gfr <60) ou preferência do cirurgião. Além disso, 4mg de dexametasona serão administrados na indução. Óxido nitroso e cetamina não serão usados. O monitoramento hemodinâmico será realizado com monitores padrão, uma linha arterial colocada pela equipe de anestesia primária e, se indicado, monitores de resultados cardíacos não invasivos. A linha arterial será colocada de acordo com a preferência da equipe de anestesia primária.

Período pós-operatório: O manejo da dor pós-operatória será determinado pelo serviço cirúrgico primário. O manejo típico inclui analgesia controlada pelo paciente com morfina IV, fentanil ou hidromorfona com transição para medicações orais conforme indicado no primeiro dia pós-operatório. A titulação da epidural entre 4cc/h até o máximo de 14cc/h será feita com base em protocolo específico para alívio inadequado da dor. A epidural receberá um bolus de 4 cc da solução padrão e, em seguida, a taxa de infusão será aumentada em 2 cc/h se e quando o paciente precisar de melhor analgesia. Se a peridural for considerada não funcional pela supervisão do serviço de dor, como evidência pela falta de bloqueio sensorial na distribuição da incisão e desconforto do paciente, fica a critério do serviço de dor aguda remover ou substituir a epidural não funcional.