Pod kontrolą fluoroskopii a tradycyjne umieszczanie cewników zewnątrzoponowych

Wszystkie cewniki zewnątrzoponowe są umieszczane przez Poradnię Ostrego Bólu w okresie przedoperacyjnym na sali operacyjnej wyposażonej do fluoroskopii. Pacjenci zostaną wcześniej losowo przydzieleni (po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody) do standardowego umieszczania cewników zewnątrzoponowych lub umieszczania pod kontrolą fluoroskopii.

Standardowe umieszczenie (porównanie): Zgodnie ze zwykłą praktyką znieczulenie zewnątrzoponowe umieszczone przy użyciu standardowej techniki zostanie umieszczone w pozycji siedzącej przy użyciu techniki „utraty oporu”. Technika ta polega na zbliżeniu trzonu kręgu T7 poprzez badanie palpacyjne dystalnej części łopatki oraz identyfikację linii pośrodkowej poprzez badanie palpacyjne wyrostków kolczystych. Następnie skórę znieczula się 1% lidokainą i wprowadza się igłę Tuohy o rozmiarze 18, aż do połączenia z więzadłami nadkolcowymi i międzykolcowymi. Szklana strzykawka wypełniona solą fizjologiczną i powietrzem jest następnie mocowana do igły Tuohy, którą powoli przesuwa się, aż przestrzeń zewnątrzoponowa zostanie zidentyfikowana z utratą odporności na wstrzyknięcie w szklanej strzykawce. Szklaną strzykawkę następnie odłącza się od igły Tuohy i cewnik zewnątrzoponowy wprowadza się na około 3-4 cm do przestrzeni zewnątrzoponowej. Cewnik zostanie następnie odessany za pomocą strzykawki o pojemności 3 ml w celu potwierdzenia, że ​​nie został umieszczony w przestrzeni wewnątrznaczyniowej lub dokanałowej. Zostanie wstrzykniętych pięć ml barwnika nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich (omnipaque) i pobrany zostanie pojedynczy obraz, który zostanie zapisany na dysku, ale nie będzie odczytywany przez lekarza. Następnie zostanie wstrzyknięta próbna dawka 3 ml 1,5% lidokainy z epinefryną, aby upewnić się, że cewnik nie znajduje się wewnątrznaczyniowo.

Umieszczenie zewnątrzoponowe pod kontrolą fluoroskopii (eksperymentalne): Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji na brzuchu. Identyfikacja odpowiedniej przestrzeni pośredniej (T7-T12) i orientacji linii środkowej zostanie osiągnięta za pomocą wskazówek fluoroskopowych. Skóra zostanie następnie znieczulona, ​​a przestrzeń zewnątrzoponowa zostanie zidentyfikowana na podstawie utraty oporu, jak opisano powyżej. Fluoroskopia zostanie wykorzystana podczas identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej w celu potwierdzenia orientacji linii środkowej podczas przesuwania igły Tuohy. Po zidentyfikowaniu przestrzeni zewnątrzoponowej cewnik zewnątrzoponowy zostanie wprowadzony do poziomu T4. Cewnik zostanie następnie odessany jak powyżej. 5 ml Omnipaque zostanie wstrzyknięte do cewnika z obrazowaniem przednio-tylnym i bocznym, aby zapewnić oczekiwane rozprowadzenie barwnika jako potwierdzenie prawidłowego umieszczenia w przestrzeni zewnątrzoponowej. Cewnik zostanie następnie wypełniony 3 ml 1,5% lidokainy z adrenaliną, aby upewnić się, że cewniki nie zostaną umieszczone wewnątrznaczyniowo.

Po umieszczeniu zewnątrzoponowym za pomocą dowolnej techniki pacjenci zostaną przeniesieni na salę operacyjną, gdzie zostanie rozpoczęty wlew 1/8% bupiwakainy z szybkością 4 ml/godz. Ten wlew zewnątrzoponowy będzie kontynuowany przez cały przypadek. Miareczkowanie tego wlewu będzie oparte na ocenie klinicznej zespołu anestezjologów pierwszego stopnia w sali operacyjnej w zakresie od 0 do 14 ml/godz. z pierwotną oceną, w tym zapotrzebowania pacjenta na środki przeciwbólowe i stabilność hemodynamiczną.

Okres śródoperacyjny: Zostanie zastosowany standardowy protokół indukcji i podtrzymania znieczulenia. Protokół ten będzie obejmował sedację za pomocą 2 mg midazolamu i fentanylu (1-2 mcg/kg) w celu założenia znieczulenia zewnątrzoponowego, 2-3 μg/kg fentanylu przed indukcją, 2-2,5 mg/kg propofolu podczas indukcji i izofluranu w celu podtrzymania znieczulenia. Dodatkowe podanie środków odurzających leży w gestii zespołu anestezjologicznego pierwszego kontaktu, ale jest zalecane pacjentom do dawki dziennej opiatów plus dodatkowe 0,1 mg/kg morfiny w momencie lub przed wyjściem z łóżka. Ketorolak 15 mg można podawać zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak wiek >75 lat, niewydolność nerek (gfr <60) lub preferencje chirurga. Ponadto podczas indukcji zostanie podane 4 mg deksametazonu. Podtlenek azotu i ketamina nie będą używane. Monitorowanie hemodynamiczne będzie realizowane za pomocą standardowych monitorów, wkłucia tętniczego umieszczonego przez zespół anestezjologiczny oraz, jeśli jest to wskazane, nieinwazyjnych monitorów kardiologicznych. Linia tętnicza zostanie umieszczona zgodnie z preferencjami zespołu anestezjologicznego.

Okres pooperacyjny: Zarządzanie bólem pooperacyjnym będzie podyktowane podstawową usługą chirurgiczną. Typowe postępowanie obejmuje kontrolowaną przez pacjenta analgezję dożylną morfiny, fentanylu lub hydromorfonu z przejściem na leki doustne, zgodnie ze wskazaniami pierwszego dnia po operacji. Miareczkowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w zakresie od 4 cm3/godz. do maksymalnie 14 cm3/godz. zostanie przeprowadzone w oparciu o określony protokół dotyczący niedostatecznego uśmierzenia bólu. Znieczulenie zewnątrzoponowe zostanie podane w bolusie 4 cm3 roztworu standardowego, a następnie szybkość wlewu zostanie zwiększona o 2 cm3/godz., jeśli pacjent wymaga lepszego znieczulenia. Jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe zostanie uznane przez nadzorującego opiekę nad pacjentem za niedziałające, na co wskazuje brak blokady czuciowej w rozmieszczeniu nacięcia i dyskomfort pacjenta, wówczas według uznania zespołu zajmującego się ostrym bólem usunięcie lub wymiana niefunkcjonalne znieczulenie zewnątrzoponowe.