형광투시 유도 대 경막외 카테터의 전통적인 배치

모든 경막 외 카테터는 형광 투시 장비가 장착 된 수술실에서 수술 전 급성 통증 서비스에 의해 배치됩니다. 환자는 이전에 경막외 카테터의 표준 배치 또는 형광투시 유도 배치로 무작위 배정되었습니다(서면 사전 동의 후).

표준 배치(비교기): 일반적인 관행에 따라 표준 기술을 사용하여 배치된 경막외 마취는 '저항 소실' 기술을 사용하여 앉은 자세로 배치됩니다. 이 기술은 견갑골 원위면의 촉진을 통한 T7 척추체의 근사화와 가시돌기의 촉진을 통한 정중선의 식별을 포함합니다. 그런 다음 피부를 1% 리도카인으로 마취하고 18게이지 Tuohy 바늘을 극상 및 극간 인대와 맞물릴 때까지 삽입합니다. 그런 다음 식염수와 공기가 채워진 유리 주사기를 Tuohy 바늘에 부착하고 경막외강이 유리 주사기의 주입에 대한 저항력을 상실한 것으로 확인될 때까지 천천히 전진시킵니다. 그런 다음 유리 주사기를 Tuohy 바늘에서 분리하고 경막외 카테터를 경막외강으로 약 3-4cm 삽입합니다. 그런 다음 3ml 주사기를 사용하여 카테터를 흡인하여 혈관 내 또는 척수강 내 공간에 위치하지 않았는지 확인합니다. 5ml의 방사선 불투과 염료(omnipaque)가 주입되고 단일 이미지가 촬영되어 디스크에 저장되지만 임상의가 판독하지는 않습니다. 그런 다음 에피네프린이 포함된 1.5% 리도카인 3ml의 테스트 용량을 주입하여 카테터가 혈관 내로 들어가지 않도록 합니다.

형광투시 유도 경막외 배치(실험): 환자는 엎드린 자세로 배치됩니다. 형광 투시 안내를 사용하여 적절한 공간(T7-T12) 및 정중선 방향을 식별합니다. 그런 다음 피부를 마취하고 위에서 설명한 대로 저항 손실을 사용하여 경막외 공간을 확인합니다. 형광투시법은 Tuohy 바늘을 전진시키는 동안 정중선 방향을 확인하기 위해 경막외 공간을 식별하는 동안 사용됩니다. 경막외 공간이 확인되면 경막외 카테터를 T4 레벨로 전진시킵니다. 그러면 위와 같이 카테터가 흡인됩니다. 5cc의 Omnipaque를 전후방 및 측면 영상으로 카테터에 주입하여 경막외 공간에 올바른 배치를 확인함으로써 염료의 예상 확산을 확인합니다. 그런 다음 카테터가 혈관 내에 배치되지 않도록 하기 위해 에피네프린과 함께 1.5% 리도카인 3cc를 카테터에 주입합니다.

두 기술 중 하나를 통해 경막외 배치 후 환자는 외과 수술실로 옮겨져 1/8% 부피비카인 주입이 4ml/hr의 속도로 시작됩니다. 이 경막 외 주입은 케이스 전체에 걸쳐 계속됩니다. 이 주입의 적정은 환자의 진통제 요구 사항 및 혈역학적 안정성을 포함하는 1차 평가와 함께 0-14 ml/hr 범위 사이에서 수술실의 1차 마취 팀의 임상적 판단에 따라 안내됩니다.

수술 중 기간: 표준화된 마취 유도 및 유지 프로토콜이 사용됩니다. 이 프로토콜에는 경막외 배치를 위한 2mg의 미다졸람 및 펜타닐(1-2mcg/kg), 유도 전 2-3μg/kg 펜타닐, 유도 시 2-2.5mg/kg 프로포폴 및 마취 유지를 위한 이소플루란으로 진정 작용이 포함됩니다. 추가 마약 투여는 1차 마취 팀의 재량에 따르지만 환자에게 일일 아편제 투여량까지 권장되며 출현 시 또는 그 전에 추가로 0.1mg/kg 모르핀을 추가합니다. Ketorolac 15mg은 75세 이상의 연령, 신부전(gfr <60) 또는 외과 의사의 선호와 같은 금기 사항이 없는 한 임상적으로 지시된 대로 투여할 수 있습니다. 또한 유도 시 덱사메타손 4mg을 투여한다. 아산화질소와 케타민은 사용하지 않습니다. 혈역학 모니터링은 표준 모니터, 1차 마취 팀이 배치한 동맥 라인, 필요한 경우 비침습적 심장 결과 모니터를 사용하여 수행됩니다. 동맥 라인은 1차 마취 팀의 선호도에 따라 배치됩니다.

수술 후 기간: 수술 후 통증 관리는 일차 수술 서비스에 의해 결정됩니다. 전형적인 관리에는 IV 모르핀, 펜타닐 또는 히드로모르폰의 환자 조절 진통제와 수술 후 첫날에 지시된 대로 경구 약물로 전환하는 것이 포함됩니다. 부적절한 통증 완화를 위한 특정 프로토콜에 따라 4cc/hr에서 최대 14cc/hr 사이의 경막외 적정이 이루어집니다. 경막 외는 표준 용액에서 4cc로 볼루스되고 주입 속도는 환자가 더 나은 진통이 필요한 경우 시간당 2cc 증가합니다. 통증 서비스를 담당하는 감독관이 경막외 마취가 기능하지 않는 것으로 간주하는 경우, 절개 부위 분포에 대한 감각 차단이 부족하고 환자가 불편하다는 증거로 제거하거나 교체하는 것은 급성 통증 서비스 담당 의사의 재량입니다. 비기능성 경막외.