Colocación guiada por fluoroscopia versus colocación tradicional de catéteres epidurales

Todos los catéteres epidurales son colocados por el Servicio de Dolor Agudo en el preoperatorio en un quirófano equipado para fluoroscopia. Los pacientes habrán sido aleatorizados previamente (después de un consentimiento informado por escrito) para la colocación estándar de catéteres epidurales o la colocación guiada por fluoroscopia.

Colocación estándar (comparador): De acuerdo con la práctica habitual, las epidurales colocadas con la técnica estándar se colocarán en posición sentada con una técnica de "pérdida de resistencia". Esta técnica implica la aproximación del cuerpo vertebral T7 a través de la palpación del aspecto distal de la escápula y la identificación de la línea media a través de la palpación de las apófisis espinosas. Luego, la piel se anestesia con lidocaína al 1% y se inserta una aguja Tuohy de calibre 18 hasta que haya contacto con los ligamentos supraespinoso e interespinoso. Luego se conecta una jeringa de vidrio llena de solución salina y aire a la aguja Tuohy, que se avanza lentamente hasta que se identifica el espacio epidural con pérdida de resistencia a la inyección en la jeringa de vidrio. Luego, la jeringa de vidrio se separa de la aguja Tuohy y el catéter epidural se introduce aproximadamente 3-4 cm en el espacio epidural. A continuación, se aspirará el catéter con una jeringa de 3 ml para confirmar que no se ha colocado en el espacio intravascular o intratecal. Se inyectarán cinco ml de tinte radiopaco (omnipaco) y se tomará una sola imagen y se almacenará en un disco, pero el médico no la leerá. A continuación, se inyectará una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 1,5 % con epinefrina para garantizar que el catéter no sea intravascular.

Colocación epidural guiada por fluoroscopia (Experimental): Los pacientes se colocarán en posición prona. La identificación de un espacio intermedio apropiado (T7-T12) y la orientación de la línea media se logrará mediante guía fluoroscópica. Luego se anestesiará la piel y se identificará el espacio epidural utilizando la pérdida de resistencia como se describió anteriormente. Se utilizará fluoroscopia durante la identificación del espacio epidural para confirmar la orientación de la línea media durante el avance de la aguja Tuohy. Una vez identificado el espacio epidural, se avanzará el catéter epidural hasta el nivel T4. A continuación, se aspirará el catéter como se indicó anteriormente. Se inyectarán 5 cc de Omnipaque en el catéter con imagen anteroposterior y lateral para garantizar la distribución esperada del tinte como confirmación de la colocación correcta en el espacio epidural. Luego, el catéter se administrará en bolo con 3 cc de lidocaína al 1,5 % con epinefrina para asegurarse de que los catéteres no se coloquen intravascularmente.

Después de la colocación epidural a través de cualquiera de las dos técnicas, los pacientes serán trasladados al quirófano quirúrgico donde se iniciará una infusión de bupivcaína al 1/8 % a una velocidad de 4 ml/h. Esta infusión epidural continuará durante todo el caso. La titulación de esta infusión estará guiada por el juicio clínico del equipo de anestesia primaria en el quirófano entre el rango de 0-14 ml/hr con evaluaciones primarias que incluyen el requerimiento analgésico del paciente y la estabilidad hemodinámica.

Período intraoperatorio: Se utilizará un protocolo estandarizado de inducción y mantenimiento anestésico. Este protocolo incluirá sedación con 2 mg de midazolam y fentanilo (1-2 mcg/kg) para la colocación epidural, 2-3 μg/kg de fentanilo antes de la inducción, 2-2,5 mg/kg de propofol en la inducción e isoflurano para el mantenimiento de la anestesia. La administración de narcóticos adicionales queda a criterio del equipo de anestesia primaria, pero se recomienda para los pacientes hasta su dosis diaria de opiáceos, más 0,1 mg/kg adicionales de morfina en el momento de la emergencia o antes. Ketorolaco 15 mg puede administrarse según indicación clínica a menos que existan contraindicaciones como edad >75, insuficiencia renal (TFG <60) o preferencia del cirujano. Además, se administrarán 4 mg de dexametasona en la inducción. No se utilizará óxido nitroso ni ketamina. La monitorización hemodinámica se realizará con monitores estándar, una línea arterial colocada por el equipo de anestesia primaria y, si está indicado, monitores de resultados cardíacos no invasivos. La vía arterial se colocará según la preferencia del equipo de anestesia primaria.

Postoperatorio: El manejo del dolor postoperatorio será dictado por el servicio quirúrgico primario. El manejo típico incluye analgesia controlada por el paciente de morfina, fentanilo o hidromorfona IV con transición a medicamentos orales según lo indicado en el primer día postoperatorio. La titulación de la epidural entre 4 cc/h hasta un máximo de 14 cc/h se realizará en base a un protocolo específico para el alivio inadecuado del dolor. La epidural se administrará en bolo con 4 cc de la solución estándar y luego la velocidad de la infusión se incrementará en 2 cc/h si y cuando un paciente requiera una mejor analgesia. Si el supervisor del servicio del dolor considera que la epidural no funciona, como evidencia de la falta de bloqueo sensorial en la distribución de la incisión y la incomodidad del paciente, queda a criterio del servicio del dolor agudo que lo atiende quitar o reemplazar la epidural no funcional.