Fluoroskopi-veiledet versus tradisjonell plassering av epiduralkatetre

Alle epiduralkatetre legges av Akuttsmertetjenesten i den preoperative perioden på operasjonsstue utstyrt for fluoroskopi. Pasienter vil tidligere ha blitt randomisert (etter skriftlig informert samtykke) til enten standard plassering av epiduralkatetre eller fluoroskopisk veiledet plassering.

Standardplassering (Komparator): I henhold til vanlig praksis vil epiduraler plassert ved bruk av standardteknikken plasseres i sittende stilling ved bruk av "tap av motstand"-teknikk. Denne teknikken innebærer tilnærming av ryggvirvelkroppen T7 gjennom palpasjon av det distale aspektet av scapula og identifikasjon av midtlinje gjennom palpasjon av ryggradsprosessene. Huden bedøves deretter med 1 % lidokain og en 18 gauge Tuohy-nål settes inn til det er kontakt med de supraspinøse og interspinøse leddbåndene. En glasssprøyte fylt med saltvann og luft festes deretter til Tuohy-nålen, som sakte føres frem til epiduralrommet er identifisert med tap av motstand mot injeksjon i glasssprøyten. Glasssprøyten løsnes deretter fra Tuohy-nålen og epiduralkateteret tres ca. 3-4 cm inn i epiduralrommet. Kateteret vil deretter aspireres ved hjelp av en 3 ml sprøyte for å bekrefte at det ikke har blitt plassert i det intravaskulære eller intratekale rommet. Fem ml røntgentett fargestoff (omnipaque) vil bli injisert og ett enkelt bilde tatt og lagret på plate, men ikke lest av en kliniker. En testdose på 3 ml 1,5 % lidokain med epinefrin vil deretter bli injisert for å sikre at kateteret ikke er intravaskulært.

Fluoroskopisk veiledet epidural plassering (eksperimentell): Pasienter vil bli plassert i liggende stilling. Identifisering av et passende mellomrom (T7-T12) og midtlinjeorientering vil bli utført ved hjelp av fluoroskopisk veiledning. Huden vil da bli bedøvet og epiduralrommet identifisert ved bruk av motstandstapet som beskrevet ovenfor. Fluoroskopi vil bli brukt under identifikasjon av epiduralrommet for å bekrefte midtlinjeorientering under fremføring av Tuohy-nålen. Når epiduralrommet er identifisert, vil epiduralkateteret bli avansert til T4-nivået. Kateteret vil deretter aspireres som ovenfor. 5 cc Omnipaque vil bli injisert i kateteret med anterior-posterior og lateral avbildning for å sikre forventet spredning av fargestoffet som bekreftelse på korrekt plassering i epiduralrommet. Kateteret vil deretter bli bolusert med 3cc 1,5 % lidokain med epinefrin for å sikre at katetrene ikke plasseres intravaskulært.

Etter epidural plassering via begge teknikkene, vil pasientene deretter bli overført til det kirurgiske operasjonsrommet hvor en infusjon av 1/8 % Bupivicaine vil bli startet med en hastighet på 4 ml/time. Denne epidurale infusjonen vil fortsette gjennom hele saken. Titrering av denne infusjonen vil bli styrt av klinisk vurdering av det primære anestesiteamet i operasjonssalen mellom 0-14 ml/time med primære vurderinger inkludert pasientens analgetiske behov og hemodynamisk stabilitet.

Intraoperativ periode: En standardisert anestesiinduksjons- og vedlikeholdsprotokoll vil bli brukt. Denne protokollen vil inkludere sedasjon med 2mg midazolam og fentanyl (1-2mcg/kg) for epidural plassering, 2-3 μg/kg fentanyl før induksjon, 2-2,5mg/kg propofol ved induksjon og isofluran for vedlikehold av anestesi. Ytterligere narkotiske administrasjoner bestemmes av det primære anestesiteamet, men anbefales for pasienter opp til sin daglige opiatdose, pluss ytterligere 0,1 mg/kg morfin ved eller før oppkomst. Ketorolac 15 mg kan administreres som klinisk indisert med mindre kontraindikasjoner som alder >75, nyresvikt (gfr <60) eller kirurgens preferanser. I tillegg vil 4 mg deksametason bli administrert ved induksjon. Dinitrogenoksid og ketamin vil ikke bli brukt. Hemodynamisk overvåking vil bli utført med standardmonitorer, en arteriell linje plassert av det primære anestesiteamet, og, hvis indikert, ikke-invasive hjerteresultatmonitorer. Arterielinjen vil bli plassert i henhold til preferansen til det primære anestesiteamet.

Postoperativ periode: Postoperativ smertebehandling vil bli diktert av den primære kirurgiske tjenesten. Typisk behandling inkluderer pasientkontrollert analgesi av IV morfin, fentanyl eller hydromorfon med overgang til orale medisiner som indikert på postoperativ dag én. Titrering av epidural mellom 4cc/time opp til maksimalt 14cc/time vil bli gjort basert på en spesifikk protokoll for utilstrekkelig smertelindring. Epiduralen vil bli bolusert med 4 cc fra standardløsningen, og deretter vil infusjonshastigheten økes med 2 cc/time hvis og når en pasient trenger bedre analgesi. Hvis epiduralen anses som ikke-fungerende av den overvåkende tilstedeværende smertetjenesten, som bevis på mangel på sensorisk blokade i fordelingen av snittet og pasientens ubehag, er det opp til den akutte smertetjenesten som skal fjerne eller erstatte. den ikke-funksjonelle epiduralen.