分娩誘発のためのミソデルまたはアングスタ?

背景 デンマークにおける誘発分娩の発生率は、2000 年の 12% から 2014 年には 25% に増加しました。

この増加は主に、子宮内胎児死亡のリスクを低下させることが期待される、妊娠期間が長い女性の早期導入政策によるものです。 2012年に国のガイドラインが変更されました。

研究の目的 子宮頸部が未熟な未熟児の母集団において、25 mcg の経口ミソプロストール (Angusta®) を使用するレジメンと 200 mcg の膣挿入型ミソプロストール (Misodel®) を使用するレジメンを比較すること。 レジメンは、技術 (有効性と安全性)、組織、経済性、および患者満足度の観点から比較されます。

忍耐：

ゼーラント州では、年間 6,360 人の出産があり、そのうち 1,636 人 (25%) が誘発分娩です。 初産婦のうち、2013 年には 493 件 (29%) の導入がありました。 この数字はすべての誘発分娩、つまり医学的出産、バルーンカテーテル、羊膜切開術をカバーしています。 ホルベック病院 (2013 年) では、373 人の女性が誘発され、そのうち 190 人が初産でした。 Næstved Hospital の導入数は 393 で、177 が初産でした。

誘導のためのレジーム:

分娩誘発にはさまざまな体制が存在します。 子宮頸部が未熟な場合、誘導はプロスタグランジンまたはバルーンカテーテルのいずれかで行うべきであるという一般的なコンセンサスがあります.

デンマーク地域 (RADS) によって任命された委員会は、2014 年に分娩誘発のためのプロスタグランジンの使用に関する勧告を開始しました。

推奨事項を表 1 にまとめます。 推奨事項は、Angusta® がプロスタグランジンによる分娩誘発の第一選択治療であるべきであると結論づけています。

表 1: 分娩誘発のためのプロスタグランジン プロスタグランジン 商品名 保健省で承認済み RADS の推奨事項 ミソプロストール錠剤、25 mcg Angusta® 未承認 推奨: (2 時間 x 8) Dinoproston 膣錠またはゲル 3 mg Prostin® Minprostin® 承認済み 使用できる: (6 時間 x 3) ミソプロストール膣錠 25 mcg 承認済み 使用可能: (4 時間 x 4) ミソプロストール錠剤、50 mcg 承認済み 使用可能: (4 時間 x 4) ミソプロストール インサート 200 mcg Misodel® 承認済み 推奨されない Dinoproston インサート 10 mg Propass®承認済み 非推奨

エビデンスの質と推奨の強さは、GRADE (推奨の評価、開発、評価の評価) の評価方法に基づいています。

結論は、2014 年 6 月のコクラン分析に基づく主要なものです。

この分析からの結論は次のとおりです。

• 経口ミソプロストールはプラセボより効果的で、ジノプロストンよりも帝王切開のリスクが低くなります。
• 経口ミソプロストールは経膣投与でも同等の効果がありますが、低アプガースコアと分娩後出血のリスクが高くなります。

最近、コクラン分析の結論が議論されています。 有効性/同等性の証拠は、経口ミソプロストールが高用量 (>25 mcg) で使用された研究に基づいていると主張されてきましたが、合併症のリスクの増加を結論付けた研究では、少量の用量が使用されました.

ミソデル®:

Misoprostol insert 200 mcg (Misodel®) は分娩誘発用としてヨーロッパで登録されています。 効果と安全性は、米国の研究で実証されています。

2008 年に発表された 1 つのランダム化比較研究では、50 および 100 mcg のミソプロストールの膣挿入物と 10 mg のジノプロストンの膣挿入物が比較されました。 2 つの主要な結果は、投与から分娩までの期間、および帝王切開 (CS) の頻度でした。 100 mcg のミソプロストールと 10 mg のジノプロストンは、導入開始から分娩までの期間がほぼ同じであるのに対し、50 mcg のミソプロストールは延長された期間を示したことがわかりました。 CSの頻度は同じでした。

2011 年には、100、150、200 mcg のミソプロストールの膣挿入物を比較した別の RCT の結果が発表されました。 200 mcg のグループは、未経産の場合は 25.8 時間以内、経産婦の場合は 14 時間以内に分娩したことがわかりました。 有意ではないが、影響を受けた胎児の心拍数のために、CSの割合はこのグループで増加しました。 新生児転帰に差はなかった。 頻収縮 (過剰刺激) はより頻繁でしたが、オキシトシンで刺激する必要があったのはより少なかった (49%)。

2013 年の 1 つの RCT では、200 mcg の徐放性ミソプロストールと 10 mg の Dinoproston インサートが比較されました。 彼らの結果は、出産までの期間が短く（21.5時間対32.8時間）、CSの頻度が同じであることを示しました。

RADS は、他のレジメンと比較した Misodel® の効果と副作用を調査した RCT が見つからなかったため、分析に Misodel® を含めませんでした。 これを推奨しない背景には、CTG の変化に伴う頻収縮のリスクが高いように思われるというものがあります。

現在のトライアル:

この研究は、医療健康技術評価を使用して、未熟児での分娩誘発のための 2 つの異なるレジメンを未成熟子宮頸部と比較するように設計されています。

忍耐：

包含基準：初産、未熟な子宮頸部（ビショップスコア<4）、妊娠期間> 37 + 0週、胎児発育遅延の疑いのない単胎妊娠（SGAは出生時体重偏差≤-22％として定義）、および分娩前の病歴なし膜の破裂（PROM）。 GDMなし。

除外基準：GA < 37+0 週、経産婦、多胎妊娠、前置胎盤、SGA、PROM、および GDM の疑い。

方法 ゼーラント州の産科部門は、2015 年 6 月にロスキレ、ネストベズ、ニーケビング ファルスターの病院で完全に実施される予定の Angusta® の臨床ガイドラインを作成しました。 ガイドラインは RADS の推奨に基づいています。

Holbæk の産科は、Misodel® が選択された集団の第一選択治療として使用される別のガイドラインを作成しました。 Roskilde、Næstved、および Holbæk で出産した女性は、多くのパラメーター (BMI、病院までの距離、喫煙、CS の頻度、カップ分娩など) で同等です。 このデータはすでに利用可能です。

このプロジェクトは、ロスキレ、ネストベズ、ホルベックでの誘発分娩の予測データ収集に基づいています。 治験責任医師は、3 つの異なる部門での任期中の自然分娩に対応するデータも収集します。

主な結果:

• 帝王切開の頻度。
• 30分間にわたって10分間に5回以上の収縮を伴う頻収縮として定義される過刺激の頻度。 不確定または異常なCTG。 頭皮のpH < 7.20または臍帯のpH < 7.10。
• 導入後24時間以内の分娩頻度。

副次的結果:

• 導入から出産までの時間
• 日中配達（午前8時～午後7時）
• シントシノン刺激の時間数
• バルーンカテーテルの使用
• 硬膜外
• 労働病棟への連絡の回数と期間
• 活発な労働の下での膣探査の数
• CTGモニタリングの期間
• 熱
• 導入ごとの投薬費用（プロスタグランジン、シントシノン、バルーンカテーテル）
• 患者の経験（アンケートに基づいて評価）
• 助産師経験（アンケートによる評価）
• 母乳育児（産後3ヶ月アンケート）

統計分析：

オッズ比 (OR) を 95% 信頼区間 (CI) で計算して、2 つの部門の結果を比較します。

BMI、出産年齢、出生時体重、在胎週数、ロジスティック回帰分析による誘導の適応などの交絡因子が調整されます。

情報元：

データ保護当局からの承認が申請されています。 アンケートに加えて、MILOU (CTG を電子的に保存するプログラム) を含む電子カルテから情報を入手できます。

主な結果の材料サイズと強度計算:

材料のサイズは、有意水準 5%、検出力 80% のケルシー法で決定されます。 より効果的な試験のために、対照群：Misodel®群で比率を 2:1 に設定したいと考えています。

• 帝王切開: 2% の差が関連していると推定されます (20 ～ 22% の差が予想されます)。 Misodel® グループに 4,150 人の誘発分娩、対照グループに 8,300 人の患者を含める必要があります。
• 過剰刺激: 15% の頻収縮が関連すると推定される場合の頻度の差 (40 ～ 55%)。 Misodel® と対照群には 126 人と 252 人の患者を含める必要があります。
• 24 時間以内の出産: 15% の差が関連すると推定され、結果は上記のようになります (40 から 55%): グループあたり 126 および 252 人の患者。
• 私たちは、Misodel® グループに 140 人の誘発された女性、対照グループに 280 人の女性を含めることを計画しています。 70 人の女性を含めた後、研究者は中間分析を行います。 研究者は、CS に大きな違いが見られるとは考えていません。

タイムライン：

Misodel® による誘導のガイドラインは、2015 年 11 月に Holbæk で実施されます。 予想されるデータ収集は 2015 年 11 月に開始される予定であり、必要な患者数に達した時点で (サンプル サイズの計算によると)、おそらく 1 ～ 2 年後に終了する予定です。 患者満足度に関するアンケートは、2015 年 5 月に精緻化され、検証される予定です。

資金調達と利益相反:

Holbæk の病院では、薬やスタッフの追加費用は発生しません。 この研究の資金は、民間および公的資金から申請されますが、製薬会社からの支払いはありません。

Lone Krebs、Morten Lebech、Lisbeth Jønsson は利益相反を宣言していません。

データ：

データは、Holbæk Sygehus 婦人科産科の Axelina Eriksson (AE) によって収集され、部門のインターン用の施錠されたオフィスに保管されます。 アンケートは、AE のみが鍵を持つ引き出しにロックされます。 個人の電子データは、AE がオフィスに一人でいる場合にのみアクセスされ、収集された情報は AE の個人ログイン チームサイトに保存されます。 バックアップ USB キーは、アンケートと同じ鍵のかかった引き出しに保管されます。 オフィスで処理されるデータは匿名化され、匿名化された後にのみオフィスを離れます。 プロジェクトは 1/12-17 に終了する予定です。すべての個人機密データはその後破棄されます。