Мисодель или Ангуста для индукции родов?

Предыстория Частота индуцированных родов в Дании увеличилась с 12% в 2000 году до 25% в 2014 году.

Это увеличение в первую очередь связано с политикой более ранней индукции у женщин с пролонгированной беременностью, которая, как ожидается, снизит риск внутриутробной гибели плода. Национальные рекомендации были изменены в 2012 году.

Цель исследования Сравнить режим с использованием 25 мкг перорального мизопростола (Ангуста®) и 200 мкг вагинального вкладыша мизопростола (Мизодел®) в популяции нерожавших женщин с несозревшей шейкой матки. Схемы сравниваются с точки зрения технологии (эффективность и безопасность), организации, экономичности и удовлетворенности пациентов.

Пациенты:

В районе Зеландии ежегодно происходит 6360 родов, из них 1636 (25%) родов индуцированные. Среди первородящих в 2013 г. было 493 (29%) индукции. Это число охватывает все искусственные роды, т. е. медикаментозные, баллонно-катетерные и амниотомические. В больнице Holbæk (2013 г.) 373 женщины были индуцированы, из них 190 были первородящими. В больнице Næstved было проведено 393 индукции, из них 177 были первородящими.

Режимы индукции:

Существует ряд различных режимов индукции родов. При несозревшей шейке матки существует общее мнение, что индукцию следует проводить либо простагландинами, либо баллонным катетером.

Комитет, назначенный датскими регионами (RADS), в 2014 году выпустил рекомендацию по использованию простагландинов для индукции родов.

Рекомендации обобщены в таблице 1. В рекомендациях сделан вывод о том, что Ангуста® должен быть препаратом первой линии для индукции родов простагландинами.

Таблица 1: Простагландины для стимуляции родов Простагландин Торговое название Одобрено Министерством здравоохранения Рекомендации RADS Мизопростол таблетки, 25 мкг Ангуста® Не одобрено Рекомендовано: (2 часа x 8) Динопростон вагинальная таблетка или гель 3 мг Простин® Минпростин® Одобрен Может использоваться: (6 ч x 3) Вагинальная таблетка мизопростола 25 мкг Одобрено Может использоваться: (4 ч x 4) Таблетки мизопростола, 50 мкг Одобрено Может использоваться: (4 ч x 4) Мизопростол-вкладыш 200 мкг Мизодел® Одобрен Не рекомендуется Динопростон-вкладыш 10 мг Propess® Одобрено Не рекомендуется

Качество доказательств и сила рекомендаций основаны на методе оценки GRADE (классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка).

Выводы в первую очередь основаны на Кокрановском анализе от июня 2014 года.

Выводы из этого анализа были:

• Пероральный мизопростол более эффективен, чем плацебо, и приводит к более низкому риску кесарева сечения, чем динопростон.
• Пероральный мизопростол одинаково эффективен при вагинальном введении, но увеличивает риск низкой оценки по шкале Апгар и послеродового кровотечения.

В последнее время выводы Кокрановского анализа обсуждались. Утверждалось, что доказательства эффективности/эквивалентности основаны на исследованиях, в которых пероральный мизопростол использовался в высоких дозах (> 25 мкг), тогда как в исследованиях, в которых был сделан вывод о повышенном риске осложнений, использовались малые дозы.

Мизодел®:

Мизопростол-вкладыш 200 мкг (Мизодел®) зарегистрирован в Европе для индукции родов. Эффект и безопасность задокументированы в исследованиях, проведенных в США.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 2008 году, сравнивали вагинальную вставку 50 и 100 мкг мизопростола с вагинальной вставкой 10 мг динопростона. Двумя основными исходами были продолжительность от введения до родов и частота кесарева сечения (КС). Было обнаружено, что 100 мкг мизопростола и 10 мг динопростона имели примерно одинаковую продолжительность от начала индукции до родов, тогда как 50 мкг мизопростола показали более продолжительную продолжительность. Частоты CS были одинаковыми.

В 2011 г. были опубликованы результаты другого РКИ, в котором сравнивались вагинальные вкладыши мизопростола 100, 150 и 200 мкг. Было установлено, что группа 200 мкг родила в течение 25,8 часов у нерожавших и 14 часов у повторнородящих женщин. Частота КС была увеличена в этой группе из-за нарушения ЧСС плода, хотя и незначительно. Различий в неонатальных исходах не было. Тахисистолия (гиперстимуляция) встречалась чаще, но реже нуждалась в стимуляции окситоцином (49%).

В одном РКИ 2013 г. сравнивали 200 мкг мизопростола с медленным высвобождением и 10 мг динопростона-вставки. Их результаты показали меньшую продолжительность родов (21,5 против 32,8 часов) и одинаковую частоту КС.

RADS не включила Misodel® в свой анализ, так как они не обнаружили РКИ, в которых изучались эффекты и побочные эффекты Misodel® по сравнению с другими режимами. Основанием для того, чтобы не рекомендовать его, был высокий риск тахисистолии с изменениями КТГ, хотя и на основе разных дозировок.

Текущее испытание:

Это исследование предназначено для сравнения двух различных схем индукции родов у нерожавших женщин с несозревшей шейкой матки с использованием оценки медицинских технологий.

Пациенты:

Критерии включения: первородящая, незрелая шейка матки (оценка по шкале Бишопа <4), гестационный возраст > 37+0 недель, одноплодная беременность без подозрения на задержку роста плода (SGA определяется как отклонение массы тела при рождении ≤-22%), отсутствие предродовой беременности в анамнезе. разрыв плодных оболочек (ПРОМ). Нет ГДМ.

Критерии исключения: ГВ <37+0 недель, повторнородящая, многоплодная беременность, предлежание плаценты, подозрение на ВГА, ПРОПО и ГСД.

Методы Акушерские отделения в регионе Зеландия разработали клиническое руководство по Ангусте®, которое, как ожидается, будет полностью внедрено в больницах Роскилле, Нествед и Нюкёбинг-Фальстер в июне 2015 года. Руководство основано на рекомендациях RADS.

Отделение акушерства в Хольбеке разработало еще одно руководство, в котором Мизодел® используется в качестве лечения первой линии в выбранной популяции. Женщины, рожавшие в Роскилле, Нэстведе и Хольбеке, сопоставимы по ряду параметров (ИМТ, ​​расстояние до больницы, курение, частота кесарева сечения, чашечное родоразрешение и т. д.). Эти данные уже доступны.

Проект основан на перспективном сборе данных об индуцированных родах в Роскилле, Нестведе и Хольбеке. Следователи также будут собирать соответствующие данные о самопроизвольных родах в срок в трех разных отделениях.

Первичные результаты:

• Частота кесарева сечения.
• Частота гиперстимуляции, определяемая как тахисистолия с > 5 сокращениями за 10 минут в течение 30 минут. Неопределенная или аномальная КТГ. рН кожи головы < 7,20 или рН пуповины < 7,10.
• Частота доставки в течение 24 часов после индукции.

Вторичные результаты:

• Время от индукции до родов
• Доставка в дневное время (8:00-19:00)
• Количество часов со стимуляцией Syntocinon
• Использование баллонного катетера
• Эпидуральная анестезия
• Количество и продолжительность обращений в родильное отделение
• Количество вагинальных исследований при активных родах
• Длительность мониторирования КТГ
• Высокая температура
• Расходы на лекарства на индукцию (простагландины, синтоцин, баллон-катетер)
• Опыт пациента (оценивается на основе анкеты)
• Опыт работы акушеркой (оценивается на основе анкеты)
• Грудное вскармливание (анкета через 3 месяца после родов)

Статистический анализ:

Результаты будут сравниваться для двух отделов с расчетом отношения шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI).

Будут скорректированы такие вмешивающиеся факторы, как ИМТ, возраст материнства, масса тела при рождении, гестационный возраст, показания для индукции с помощью логистического регрессионного анализа.

Источник данных:

Запрашивалось разрешение органов по защите данных. Помимо анкет, информация будет доступна из электронных карт пациентов, в том числе MILOU (программа, хранящая КТГ в электронном виде).

Размер материала и расчеты прочности для основных результатов:

Размер материала определяют по методу Келси с уровнем значимости 5% и мощностью 80%. Для более эффективного испытания мы хотели бы установить соотношение 2:1 в контрольной группе: группа Мизодел®.

• Кесарево сечение: разница в 2% считается значимой (ожидаемая разница от 20 до 22%). Нам необходимо включить 4150 индуцированных родов в группу Мизодел® и 8300 пациенток в контрольную группу.
• Гиперстимуляция: разница в частоте тахисистолии в 15% считается значимой (от 40 до 55%). Нам необходимо включить 126 и 252 пациента в группу Мизодел® и контрольную группу.
• Рождение в течение 24 часов: разница в 15% считается значимой, при этом результаты будут такими же, как указано выше (от 40 до 55%): 126 и 252 пациента в группе.
• Мы планируем включить 140 индуцированных женщин в группу Misodel® и 280 в контрольную группу. После включения 70 женщин исследователи проведут промежуточный анализ. Исследователи не ожидают увидеть каких-либо существенных различий в CS.

График:

Руководство по вводному курсу с Misodel® будет внедрено в Holbæk в ноябре 2015 года. Ожидается, что проспективный сбор данных начнется в ноябре 2015 г. и завершится, когда будет достигнуто необходимое количество пациентов (согласно расчетам размера выборки), предположительно через 1-2 года. Опросники для удовлетворительных пациентов будут разработаны и утверждены в мае 2015 года.

Финансирование и конфликты интересов:

В больнице Хольбека не будет дополнительных расходов на лекарства или персонал. Финансирование исследования будет осуществляться из частных и государственных фондов, ни одна из фармацевтических компаний не оплачивает.

Лоун Кребс, Мортен Лебех и Лисбет Йонссон заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Данные:

Данные будут собираться и храниться Акселиной Эрикссон (AE) в отделении гинекологии и акушерства Holbæk Sygehus в закрытом кабинете для стажеров отделения. Анкеты будут заперты в ящике, ключ к которому есть только у AE. Доступ к личным электронным данным будет осуществляться только тогда, когда AE находится в офисе один, а собранная информация будет храниться на личном сайте группы входа AE. Резервный USB-ключ будет храниться в том же запертом ящике, что и анкеты. Когда данные обрабатываются в офисе, они анонимизируются и покидают офис только после анонимизации. Проект планируется завершить в 12-17 января — после этого все личные конфиденциальные данные будут уничтожены.