Misodel vai Angusta synnytykseen?

Tausta Työnkäynnin ilmaantuvuus Tanskassa on noussut vuoden 2000 12 prosentista 25 prosenttiin vuonna 2014.

Tämä lisäys johtuu ensisijaisesti politiikasta, jonka mukaan induktio aloitetaan aikaisemmin naisilla, joilla on pitkittynyt raskaus, ja sen odotetaan vähentävän kohdunsisäisen sikiökuoleman riskiä. Valtakunnallisia ohjeita muutettiin vuonna 2012.

Tutkimuksen tarkoitus Vertaa hoito-ohjelmaa, jossa käytetään 25 mikrogrammaa peroraalista misoprostolia (Angusta®) 200 mikrogrammaan emättimeen annettavaan misoprostolia (Misodel®), nullipara-populaatiossa, jolla on kypsymätön kohdunkaula. Hoito-ohjelmia verrataan tekniikan (teho ja turvallisuus), organisaation, taloudellisuuden ja potilastyytyväisyyden suhteen.

Potilaat:

Zeelandin alueella syntyy vuosittain 6360 synnytystä, joista 1636 (25%) synnytetään. Primiparan joukossa oli 493 (29 %) perehdytystä vuonna 2013. Luku kattaa kaikki indusoidut synnytykset, eli lääketieteellisesti, pallokatetri ja amniotomia. Holbækin sairaalassa (2013) indusoitiin 373 naista, joista 190 oli primipara. Næstvedin sairaalassa induktioten määrä oli 393 ja 177 primiparaa.

Perehdytysohjelmat:

Synnytyksen perehdyttämiseen on olemassa useita erilaisia ​​järjestelmiä. Kun kohdunkaula on kypsymätön, vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että induktion tulisi tapahtua joko prostaglandiineilla tai pallokatetrilla.

Tanskan alueiden asettama komitea (RADS) julkaisi vuonna 2014 suosituksen prostaglandiinien käytöstä synnytyksen käynnistämiseen.

Suositukset on koottu taulukkoon 1. Suosituksissa todetaan, että Angusta®:n tulisi olla ensimmäinen prostaglandiinien synnytyksen induktiohoito.

Taulukko 1: Prostaglandiinit synnytyksen käynnistämiseen Prostaglandiini Kauppanimi Hyväksytty terveysministeriön RADS-suosituksissa Misoprostol-tabletit, 25 mcg Angusta® Ei hyväksytty Suositus: (2 h x 8) Dinoproston-emätintabletti tai -geeli 3 mg Prostin® Minprostin® Hyväksytty Voidaan käyttää: (6 h x 3) Misoprostoli-emätintabletti 25 mcg Hyväksytty Voidaan käyttää: (4 h x 4) Misoprostolitabletit, 50 mcg Hyväksytty Voidaan käyttää: (4 h x 4) Misoprostoli-insertti 200 mcg Misodel® Hyväksytty Ei suositella Dinoproston-insertti 10 mg Propes® Hyväksytty Ei suositella

Todistuksen laatu ja suositusten vahvuus perustuvat GRADE-arviointimenetelmään (Grading of suggestions Assessment, Development and Evaluation).

Päätelmät perustuvat ensisijaisesti Cochrane-analyysiin kesäkuussa 2014.

Tämän analyysin johtopäätökset olivat:

• Suun kautta otettava misoprostoli on lumelääkettä tehokkaampi ja johtaa pienempään keisarileikkauksen riskiin kuin dinoprostoni.
• Suun kautta otettava misoprostoli on yhtä tehokas emättimen kautta annettuna, mutta se lisää matalan Apgar-pistemäärän ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä.

Viime aikoina on keskusteltu Cochranen analyysin päätelmistä. On väitetty, että todisteet tehokkuudesta/vastaavuudesta perustuvat tutkimuksiin, joissa oraalista misoprostolia on käytetty suurina annoksina (> 25 mikrog), kun taas tutkimuksissa, joissa todettiin lisääntynyt komplikaatioriski, käytettiin pieniä annoksia.

Misodel®:

Misoprostoli-insertti 200 mcg (Misodel®) on rekisteröity Euroopassa synnytyksen käynnistämiseen. Vaikutus ja turvallisuus on dokumentoitu yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa.

Yhdessä vuonna 2008 julkaistussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin 50 ja 100 mikrogramman misoprostolia emättimeen 10 mg Dinoprostonia. Kaksi ensisijaista tulosta olivat kesto annosta synnytykseen ja keisarinleikkausten tiheys. Havaittiin, että 100 mikrogrammalla misoprostolia ja 10 mg:lla dinoprostonia kesti suunnilleen sama kesto induktion alusta synnytykseen, kun taas 50 mikrogramman misoprostolia osoitti pidennettyä kestoa. CS:n taajuudet olivat samat.

Vuonna 2011 julkaistiin toisen RCT:n tulokset, joissa verrattiin emättimen 100, 150 ja 200 mikrogramman misoprostolia. Todettiin, että 200 mikrogramman ryhmä synnytti 25,8 tunnin sisällä synnyttämättömillä naisilla ja 14 tunnissa useita synnyttäneitä naisia. CS:n esiintymistiheys lisääntyi tässä ryhmässä sikiön sykehäiriön vuoksi, vaikkakaan ei merkitsevästi. Vastasyntyneiden tuloksissa ei ollut eroja. Takysystolia (hyperstimulaatio) esiintyi useammin, mutta harvempia tarvittiin stimuloida oksitosiinilla (49 %).

Yksi RCT vuodelta 2013 verrattiin 200 mikrogrammaa hitaasti vapautuvaa misoprostolia 10 mg Dinoproston-inserttiin. Heidän tulokset osoittivat lyhyemmän keston synnytykseen (21,5 vs 32,8 tuntia) ja saman CS:n tiheyden.

RADS ei sisällyttänyt Misodelia analyysiinsä, koska he eivät löytäneet RCT:tä, joka olisi tutkinut Misodelin® vaikutusta sivuvaikutukseen verrattuna muihin hoitomuotoihin. Taustana sille, että sitä ei suositella, oli se, että CTG-muutosten yhteydessä näytti olevan suuri tachysystolin riski - vaikkakin perustuen erilaisiin annoksiin.

Nykyinen oikeudenkäynti:

Tämä tutkimus on suunniteltu vertaamaan kahta eri hoito-ohjelmaa synnytyksen käynnistämiseksi nulliparassa kypsymättömän kohdunkaulan kanssa käyttämällä lääketieteellisen terveysteknologian arviointia.

Potilaat:

Sisällytämiskriteerit: Primipara, epäkypsä kohdunkaula (Bishop-pisteet < 4), raskausaika > 37+0 viikkoa ja yksittäinen raskaus ilman epäilystäkään sikiön kasvun hidastumisesta (SGA määritellään syntymäpainon poikkeamaksi ≤-22 %), eikä synnytystä edeltävä aika. kalvojen repeämä (PROM). Ei GDM:ää.

Poissulkemiskriteerit: GA < 37+0 viikkoa, multipara, monisikiöinen raskaus, istukan previa, epäily SGA, PROM ja GDM.

Menetelmät Zeelandin alueen synnytysosastot ovat laatineet Angusta®:lle kliinisen ohjeen, joka on tarkoitus ottaa kokonaisuudessaan käyttöön Roskilden, Næstvedin ja Nykøbing Falsterin sairaaloissa kesäkuussa 2015. Ohje perustuu RADS:n suosituksiin.

Holbækin synnytysosasto on kehittänyt toisen ohjeen, jossa Misodelia käytetään ensisijaisena hoitona valitussa populaatiossa. Roskildessa, Næstvedissä ja Holbækissa synnyttäneet naiset ovat vertailukelpoisia useiden parametrien suhteen (BMI, etäisyys sairaalaan, tupakointi, CS:n tiheys, kupin luovutus jne.). Nämä tiedot ovat jo saatavilla.

Projekti perustuu tulevaan tiedonkeruulle indusoidusta synnytyksestä Roskildessa, Næstvedissä ja Holbækissa. Tutkijat keräävät myös vastaavia tietoja spontaanista synnytyksestä määräajassa kolmelta eri osastolta.

Ensisijaiset tulokset:

• Keisarinleikkauksen tiheys.
• Hyperstimulaation esiintymistiheys, joka määritellään takysystolyksi, jossa on > 5 supistusta 10 minuutissa 30 minuutin aikana. Epänormaali tai epänormaali CTG. Päänahan pH < 7,20 tai napanuoran pH < 7,10.
• Toimitustiheys 24 tunnin sisällä induktion jälkeen.

Toissijaiset tulokset:

• Aika induktiosta toimitukseen
• Päivätoimitus (8-19)
• Tuntien lukumäärä Syntocinon-stimulaatiolla
• Pallokatetrin käyttö
• Epiduraali
• Yhteydenottojen lukumäärä ja kesto synnytysosastoon
• Emättimen tutkimusten määrä aktiivisen synnytyksen aikana
• CTG-valvonnan kesto
• Kuume
• Lääkityskulut per induktio (prostaglandiinit, syntosinoni, pallokatetri)
• Potilaskokemus (arvioitu kyselylomakkeen perusteella)
• Kätilökokemus (arvioitu kyselylomakkeen perusteella)
• Imetys (kyselylomake 3 kuukautta synnytyksen jälkeen)

Tilastollinen analyysi:

Kahden osaston tulosta verrataan kertoimella (OR) laskemalla 95 %:n luottamusvälillä (CI).

Sitä mukautetaan sekatekijöiden, kuten BMI:n, äitiysiän, syntymäpainon, raskauden iän, induktion indikaatioiden mukaan logistisella regressioanalyysillä.

Tietolähde:

Tietosuojaviranomaisten hyväksyntää on haettu. Kyselylomakkeiden lisäksi tietoa on saatavilla sähköisistä potilaskartoista, mukaan lukien MILOU (ohjelma, joka tallentaa CTG:n sähköisesti).

Materiaalin koko- ja lujuuslaskelmat ensisijaisia ​​tuloksia varten:

Materiaalikoko määritetään Kelsey-menetelmällä merkitsevyystasolla 5 % ja teholla 80 %. Tehokkaamman kokeilun saavuttamiseksi haluaisimme asettaa suhteen 2:1 kontrolli:Misodel® -ryhmässä.

• Keisarileikkaus: 2 %:n eron arvioidaan olevan merkityksellinen (odotettu ero 20-22 %). Meidän on sisällytettävä 4150 synnytystä Misodel®-ryhmään ja 8300 potilasta kontrolliryhmään.
• Hyperstimulaatio: ero esiintymistiheydessä, jos 15 %:n tachysystolia arvioidaan olevan merkityksellinen (40-55 %). Meidän on sisällytettävä 126 ja 252 potilasta Misodel®- ja kontrolliryhmään.
• Synnytys 24 tunnin sisällä: 15 %:n eron arvioidaan olevan merkityksellinen, kun tulokset ovat kuten edellä (40-55 %): 126 ja 252 potilasta ryhmää kohden.
• Aiomme sisällyttää 140 indusoitua naista Misodel®-ryhmään ja 280 kontrolliryhmään. Kun 70 naista on otettu mukaan, tutkijat tekevät välianalyysin. Tutkijat eivät odota näkevänsä merkittäviä eroja CS:ssä.

Aikajana:

Misodel®-induktio-ohjeet otetaan käyttöön Holbækissa marraskuussa 2015. Tulevan tiedonkeruun odotetaan alkavan marraskuussa 2015 ja päättyvän, kun tarvittava potilasmäärä on saavutettu (otoskokolaskelmien mukaan), oletettavasti 1-2 vuoden kuluttua. Potilaita tyydyttävät kyselylomakkeet laaditaan ja validoidaan toukokuussa 2015.

Rahoitus ja eturistiriidat:

Holbækin sairaalan lääkkeistä tai henkilökunnasta ei aiheudu lisäkustannuksia. Rahoitusta tutkimukseen haetaan yksityisistä ja julkisista varoista, lääkeyhtiö ei maksa mitään.

Lone Krebs, Morten Lebech ja Lisbeth Jønsson eivät ilmoittaneet eturistiriitoja.

Tiedot:

Axelina Eriksson (AE) kerää ja tallentaa tiedot Holbæk Sygehusin gynekologian ja synnytystautien osastolla osastolla harjoittelijoiden lukittuun toimistoon. Kyselylomakkeet lukitaan laatikkoon, johon vain AE:llä on avain. Henkilötietoihin päästään käsiksi vain AE:n ollessa yksin toimistossa ja tiedonkeruu tallennetaan AE:n henkilökohtaiselle kirjautumistiimisivustolle. Vara-USB-avain säilytetään samassa lukitussa laatikossa kuin kyselylomakkeet. Kun tietoja käsitellään toimistossa, ne anonymisoidaan ja poistuvat toimistosta vasta anonymisoinnin jälkeen. Projektin on määrä päättyä 1.12.-17.12 - kaikki henkilökohtaiset arkaluonteiset tiedot tuhotaan jälkeenpäin.