노동 유도를 위한 Misodel 또는 Angusta?

배경 덴마크의 유도분만 발생률은 2000년 12%에서 2014년 25%로 증가했습니다.

이러한 증가는 주로 자궁 내 태아 사망의 위험을 감소시킬 것으로 예상되는 임신 연장 여성의 조기 분만 정책 때문입니다. 2012년에 국가 지침이 변경되었습니다.

연구의 목적 자궁경부가 미성숙한 널리파라 집단에서 25mcg peroral misoprostol(Angusta®)과 200mcg 질 삽입 Misoprostol(Misodel®)을 사용하는 요법을 비교합니다. 요법은 기술(효능 및 안전성), 조직, 경제성 및 환자 만족도 측면에서 비교됩니다.

환자:

Zeeland 지역에서는 매년 6,360건의 출생이 있으며, 이 중 1,636건(25%)이 유도 출생입니다. 2013년 초초기 유도는 493건(29%)이었습니다. 이 수치는 의학적으로, 풍선 카테터 및 양막 절개술과 같은 모든 유도 출산을 포함합니다. Holbæk 병원(2013)에서는 373명의 여성이 유도되었으며 이 중 190명이 초산부였습니다. Næstved 병원에서 유도 횟수는 393회였으며 177회가 초회였습니다.

유도 요법:

노동 유도를 위한 다양한 제도가 존재합니다. 자궁경부가 성숙하지 않은 경우 프로스타글란딘 또는 풍선 카테터를 사용하여 유도해야 한다는 일반적인 합의가 있습니다.

덴마크 지역(RADS)이 임명한 위원회는 2014년 분만 유도를 위한 프로스타글란딘 사용에 대한 권장 사항을 시작했습니다.

권장 사항은 표 1에 요약되어 있습니다. 권장 사항은 Angusta®가 프로스타글란딘으로 분만 유도를 위한 1차 치료가 되어야 한다고 결론지었습니다.

표 1: 노동 유도를 위한 프로스타글란딘 프로스타글란딘 상품명 보건부 승인 RADS 권장 사항 Misoprostol 정제, 25mcg Angusta® 승인되지 않음 권장: (2h x 8) Dinoproston 질 정제 또는 젤 3mg Prostin® Minprostin® 승인 사용 가능: (6시간 x 3) Misoprostol 질정 25mcg 승인 사용 가능: (4시간 x 4) Misoprostol 정제, 50mcg 승인 사용 가능: (4시간 x 4) Misoprostol 삽입물 200mcg Misodel® 승인 권장하지 않음 Dinoproston 삽입물 10mg Proess® 승인됨 권장하지 않음

근거의 질과 권고의 강도는 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)의 평가 방법을 기반으로 합니다.

결론은 2014년 6월의 코크란 분석을 기반으로 합니다.

이 분석의 결론은 다음과 같습니다.

• 경구 Misoprostol은 위약보다 더 효과적이며 dinoproston보다 제왕 절개 위험이 낮습니다.
• 경구 Misoprostol은 질로 투여할 때도 똑같이 효과적이지만 낮은 Apgar 점수와 산후 출혈의 위험을 증가시킵니다.

최근에 코크란 분석의 결론이 논의되었습니다. 효과/동등성의 증거는 경구 미소프로스톨이 고용량(>25 mcg)으로 사용된 연구에 기반한 반면, 합병증의 위험이 증가했다고 결론지은 연구는 소량을 사용했다는 주장이 있습니다.

미소델®:

Misoprostol insert 200 mcg (Misodel®)는 노동 유도를 위해 유럽에 등록되어 있습니다. 효과와 안전성은 미국 연구에서 문서화되었습니다.

2008년에 발표된 한 무작위 통제 연구에서는 미소프로스톨 50 및 100mcg의 질 삽입물과 디노프로스톤 10mg의 질 삽입물을 비교했습니다. 두 가지 주요 결과는 투여에서 분만까지의 기간과 제왕절개(CS)의 빈도였습니다. 100mcg misoprostol과 10mg dinoprostone은 유도 시작부터 분만까지 거의 같은 기간을 보인 반면, 50mcg misoprostol은 더 긴 기간을 보였다. CS의 빈도는 동일했습니다.

2011년에는 100, 150 및 200mcg의 미소프로스톨 질 삽입물을 비교한 또 다른 RCT의 결과가 발표되었습니다. 200mcg 그룹은 미산모의 경우 25.8시간, 다산모의 경우 14시간 이내에 분만을 한 것으로 나타났습니다. 유의하지는 않지만 영향을 받는 태아 심박수로 인해 이 그룹에서 CS의 비율이 증가했습니다. 신생아 결과에는 차이가 없었습니다. Tachysystoli(과도한 자극)가 더 빈번했지만 옥시토신으로 자극할 필요가 더 적었습니다(49%).

2013년의 한 RCT는 200mcg 서방형 미소프로스톨과 10mg Dinoproston 삽입물을 비교했습니다. 그들의 결과는 더 짧은 배달 기간(21,5 대 32,8 시간)과 동일한 CS 빈도를 보여주었습니다.

RADS는 다른 요법과 비교하여 Misodel®의 효과와 부작용을 조사한 RCT를 찾지 못했기 때문에 분석에 Misodel®을 포함하지 않았습니다. 권장하지 않는 배경은 CTG 변경으로 인한 빈맥 수축의 위험이 높기 때문입니다.

현재 시도:

이 연구는 의료 건강 기술 평가를 사용하여 미숙 자궁경부와 무산소의 분만 유도를 위한 두 가지 다른 요법을 비교하도록 설계되었습니다.

환자:

포함 기준: 초산부, 미성숙 자궁경부(비숍 점수 < 4), 태아 성장 지연이 의심되지 않는 단태 임신이 있는 임신 주수 > 37+0주(SGA는 출생 시 체중 편차 ≤-22%로 정의됨), 전분만 병력 없음 막 파열(PROM). GDM이 없습니다.

제외 기준: GA < 37+0주, 다산부, 다태 임신, 전치 태반, SGA 의심, PROM 및 GDM.

방법 Zeeland 지역의 산과 부서는 2015년 6월에 Roskilde, Næstved 및 Nykøbing Falster 병원에서 완전히 시행될 것으로 예상되는 Angusta®에 대한 임상 지침을 정교화했습니다. 지침은 RADS의 권장 사항을 기반으로 합니다.

Holbæk의 산부인과는 Misodel®이 선택된 인구에서 1차 치료제로 사용되는 또 다른 지침을 개발했습니다. Roskilde, Næstved 및 Holbæk에서 출산하는 여성은 여러 매개변수(BMI, 병원까지의 거리, 흡연, CS 빈도, 컵 분만 등)에서 비교할 수 있습니다. 이 데이터는 이미 사용 가능합니다.

이 프로젝트는 Roskilde, Næstved 및 Holbæk의 유도 분만에 대한 예상 데이터 수집을 기반으로 합니다. 수사관은 또한 3개의 다른 부서에서 자연 분만을 위한 해당 데이터를 수집합니다.

주요 결과:

• 제왕절개 빈도.
• 30분 동안 10분 동안 수축이 5회 이상인 빈맥 수축으로 정의되는 과다자극의 빈도. 불확실하거나 비정상적인 CTG. 두피-pH < 7,20 또는 제대 pH < 7,10.
• 유도 후 24시간 이내에 분만 빈도.

이차 결과:

• 입단에서 분만까지의 시간
• 주간 배송(오전 8시~오후 7시)
• Syntocinon 자극 시간
• 풍선 카테터 사용
• 경막 밖의
• 노동 병동과의 접촉 횟수 및 기간
• 진통 중 질 탐색 횟수
• CTG 모니터링 기간
• 발열
• 유도 당 약물 비용 (프로스타글란딘, 신토시논, 풍선 카테터)
• 환자 경험(설문지 기반 평가)
• 조산사 경험(설문지를 기반으로 평가)
• 모유수유(출산 3개월 후 설문지)

통계 분석:

결과는 95% 신뢰 구간(CI)으로 승산비(OR) 계산을 통해 두 부서에 대해 비교됩니다.

BMI, 산모 연령, 출생 체중, 재태 연령, 로지스틱 회귀 분석에 의한 유도 적응증과 같은 혼란 요인에 대해 조정됩니다.

데이터 소스:

데이터 보호 당국의 승인을 신청했습니다. 설문지 외에도 MILOU(CTG를 전자적으로 저장하는 프로그램)를 포함한 전자 환자 차트에서 정보를 사용할 수 있습니다.

기본 결과에 대한 재료 크기 및 강도 계산:

재료 크기는 유의 수준 5%, 검정력 80%의 Kelsey 방법으로 결정됩니다. 보다 효과적인 시험을 위해 대조군:Misodel® 그룹에서 비율을 2:1로 설정하고자 합니다.

• 제왕절개: 2%의 차이가 관련이 있는 것으로 추정됩니다(예상 차이는 20~22%). Misodel® 그룹에 4150명의 유도 분만을 포함하고 대조군에 8300명의 환자를 포함해야 합니다.
• Hyperstimulation: 빈 수축이 15%인 경우 빈도의 차이가 관련이 있는 것으로 추정됩니다(40~55%). Misodel® 및 대조군에 126명과 252명의 환자를 포함시켜야 합니다.
• 24시간 이내 출산: 15%의 차이가 관련이 있는 것으로 추정되며 결과는 위와 같습니다(40~55%): 그룹당 환자 126명 및 252명.
• 우리는 Misodel® 그룹에 유도된 여성 140명과 대조군에 280명을 포함시킬 계획입니다. 70명의 여성이 포함된 후 조사관은 중간 분석을 수행합니다. 조사관은 CS에서 유의미한 차이를 볼 것으로 예상하지 않습니다.

일정:

Misodel® 유도 유도 지침은 2015년 11월 Holbæk에서 시행될 예정입니다. 예상되는 데이터 수집은 2015년 11월에 시작되어 필요한 환자 수에 도달하면(샘플 크기-계산에 따라), 아마도 1-2년 후에 완료될 것으로 예상됩니다. 만족스러운 환자를 위한 설문지는 2015년 5월에 정교화되고 검증될 것입니다.

자금 조달 및 이해 상충:

Holbæk 병원의 약물이나 직원에 대한 추가 비용은 없습니다. 연구 자금은 민간 및 공공 기금에서 신청할 것이며 제약 회사에서 지불하지 않습니다.

Lone Krebs, Morten Lebech 및 Lisbeth Jønsson은 어떠한 이해 상충도 선언하지 않습니다.

데이터:

데이터는 Holbæk Sygehus 산부인과 부서의 Axelina Eriksson(AE)이 부서의 인턴을 위해 잠긴 사무실에서 수집 및 저장합니다. 설문지는 AE만이 열쇠를 가지고 있는 서랍에 잠겨 있습니다. 개인 전자 데이터는 AE가 사무실에 혼자 있을 때만 액세스되며 정보 수집은 AE의 개인 로그인 팀 사이트에 저장됩니다. 백업 USB 키는 설문지와 동일한 잠긴 서랍에 저장됩니다. 데이터가 사무실에서 처리되면 익명화되며 익명화 후에만 사무실을 떠납니다. 이 프로젝트는 1/12-17에 완료될 예정이며 모든 민감한 개인 데이터는 나중에 파기됩니다.