¿Misodel o Angusta para la Inducción del Trabajo de Parto?

Antecedentes La incidencia del trabajo de parto inducido en Dinamarca ha aumentado del 12 % en el año 2000 al 25 % en 2014.

Este aumento se debe principalmente a una política de inducción más temprana en mujeres con embarazo prolongado que se espera disminuya el riesgo de muerte fetal intrauterina. Las pautas nacionales se cambiaron en 2012.

Objetivo del estudio Comparar un régimen con el uso de 25 mcg de misoprostol peroral (Angusta®) con 200 mcg de misoprostol inserto vaginal (Misodel®) en una población de nulíparas con cuello uterino no maduro. Los regímenes se comparan en términos de tecnología (eficacia y seguridad), organización, economía y satisfacción del paciente.

Pacientes:

En la región de Zeeland, hay 6360 nacimientos anuales, y entre estos 1636 (25%) son nacimientos inducidos. Entre las primíparas hubo 493 (29%) inducciones en 2013. El número cubre todos los partos inducidos, es decir, médicos, catéter con globo y amniotomía. En el Holbæk Hospital (2013), 373 mujeres fueron inducidas y entre estas 190 eran primíparas. En el Hospital Næstved el número de inducciones fue de 393 y 177 fueron primíparas.

Regímenes para la inducción:

Existen varios regímenes diferentes para la inducción del trabajo de parto. Cuando el cuello uterino no está maduro, existe un consenso general de que la inducción debe realizarse con prostaglandinas o con un catéter con globo.

Un comité designado por las regiones danesas (RADS) lanzó en 2014 una recomendación para el uso de prostaglandinas para la inducción del parto.

Las recomendaciones se resumen en la Tabla 1. Las recomendaciones concluyen que Angusta® debe ser el tratamiento de primera línea para la inducción del parto con prostaglandinas.

Tabla 1: Prostaglandinas para la inducción del parto Prostaglandina Nombre comercial Aprobado en Ministerio de salud Recomendaciones RADS Misoprostol tabletas, 25 mcg Angusta® No aprobado Recomendado: (2 h x 8) Dinoproston tableta o gel vaginal 3 mg Prostin® Minprostin® Aprobado Puede ser utilizado: (6 h x 3) Misoprostol tableta vaginal 25 mcg Aprobado Se puede usar: (4 h x 4) Misoprostol tabletas, 50 mcg Aprobado Se puede usar: (4 h x 4) Misoprostol inserto 200 mcg Misodel® Aprobado No recomendado Dinoproston insert 10 mg Propess® Aprobado No recomendado

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se basan en el método de evaluación GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Las conclusiones se basan principalmente en un análisis Cochrane de junio de 2014.

Las conclusiones de este análisis fueron:

• El misoprostol oral es más efectivo que el placebo y conduce a un menor riesgo de parto por cesárea que el dinoprostón.
• El misoprostol oral es igualmente efectivo cuando se administra por vía vaginal, pero aumenta el riesgo de una puntuación de Apgar baja y sangrado posparto.

Recientemente, se han debatido las conclusiones del análisis Cochrane. Se ha argumentado que la evidencia de efectividad/equivalencia se basa en estudios en los que se ha utilizado misoprostol oral en dosis altas (>25 mcg), mientras que los estudios que concluyeron un mayor riesgo de complicaciones utilizaron dosis pequeñas.

Misodel®:

El inserto de misoprostol 200 mcg (Misodel®) está registrado en Europa para la inducción del parto. El efecto y la seguridad están documentados en estudios de los EE. UU.

Un estudio controlado aleatorizado publicado en 2008 comparó un inserto vaginal de 50 y 100 mcg de misoprostol con un inserto vaginal de 10 mg de dinoproston. Los dos resultados primarios fueron la duración desde la administración hasta el parto y la frecuencia de las cesáreas (CS). Se encontró que 100 mcg de misoprostol y 10 mg de dinoprostona tuvieron aproximadamente la misma duración desde el inicio de la inducción hasta el parto, mientras que 50 mcg de misoprostol mostraron una duración prolongada. Las frecuencias de CS fueron las mismas.

En 2011, se publicaron los resultados de otro ECA que comparaba el inserto vaginal de misoprostol de 100, 150 y 200 mcg. Se encontró que el grupo de 200 mcg entregó dentro de las 25,8 horas para nulíparas y 14 horas para mujeres multíparas. La tasa de SC se incrementó en este grupo, debido a la frecuencia cardíaca fetal afectada, aunque no significativa. No hubo diferencias en el resultado neonatal. La taquisistolia (hiperestimulación) fue más frecuente, pero menos necesitaron ser estimulados con oxitocina (49%).

Un ECA de 2013 comparó 200 mcg de misoprostol de liberación lenta con 10 mg de dinoprostón. Sus resultados mostraron una menor duración del parto (21,5 vs 32,8 horas) y la misma frecuencia de cesárea.

RADS no incluyó Misodel® en su análisis ya que no encontraron ECA que investigaran el efecto versus el efecto secundario en Misodel® en comparación con otros regímenes. El antecedente para no recomendarlo fue que parecía haber un alto riesgo de taquisistolia con los cambios de CTG, aunque en base a diferentes dosis.

El juicio actual:

Este estudio está diseñado para comparar 2 regímenes diferentes para la inducción del trabajo de parto en nulíparas con cuello uterino sin madurar mediante el uso de una evaluación de tecnología de salud médica.

Pacientes:

Criterios de inclusión: primípara, cuello uterino inmaduro (puntuación de Bishop < 4), edad gestacional > 37+0 semanas con embarazo único sin sospecha de retraso del crecimiento fetal (SGA definida como desviación del peso al nacer ≤-22 %) y sin antecedentes de preparto ruptura de membranas (PROM). Sin DMG.

Criterios de exclusión: EG < 37+0 semanas, multípara, embarazo múltiple, placenta previa, sospecha de PEG, RPM y DMG.

Métodos Los departamentos de obstetricia de la región de Zelanda han elaborado una guía clínica para Angusta® que se espera que esté completamente implementada en los hospitales de Roskilde, Næstved y Nykøbing Falster en junio de 2015. La guía se basa en las recomendaciones de RADS.

El departamento de Obstetricia de Holbæk ha desarrollado otra guía en la que Misodel® se usa como tratamiento de primera línea en una población seleccionada. Las mujeres que dan a luz en Roskilde, Næstved y Holbæk son comparables en una serie de parámetros (IMC, distancia al hospital, tabaquismo, frecuencia de cesárea, parto con copa, etc.). Estos datos ya están disponibles.

El proyecto se basa en una recopilación prospectiva de datos sobre parto inducido en Roskilde, Næstved y Holbæk. Los investigadores también recopilarán los datos correspondientes para el parto espontáneo a término en los tres departamentos diferentes.

Resultados primarios:

• Frecuencia de la cesárea.
• Frecuencia de hiperestimulación, definida como taquisistolia con > 5 contracciones en 10 minutos durante un período de 30 minutos. CTG indeterminado o anormal. Cuero cabelludo-pH < 7,20 o cordón umbilical pH < 7,10.
• Frecuencia de parto dentro de las 24 horas posteriores a la inducción.

Resultados secundarios:

• Tiempo desde la inducción hasta el parto
• Entrega diurna (8am-7pm)
• Número de horas con estimulación Syntocinon
• Uso de balón-catéter
• epidural
• Números y duración del contacto con la sala de partos
• Número de exploraciones vaginales en trabajo de parto activo
• Duración de la monitorización CTG
• Fiebre
• Gastos de medicación por inducción (prostaglandinas, sintocinón, balón-catéter)
• Experiencia del paciente (evaluada en base a cuestionario)
• Experiencia de matrona (evaluada en base a cuestionario)
• Lactancia materna (cuestionario 3 meses después del parto)

Análisis estadístico:

Se comparará el resultado de los dos departamentos con cálculo de Odds Ratio (OR), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Se ajustará por factores de confusión como IMC, edad de maternidad, peso al nacer, edad gestacional, indicación de inducción mediante análisis de regresión logística.

Fuente de datos:

Se ha solicitado la aprobación de las autoridades de protección de datos. Además de los cuestionarios, la información estará disponible en las historias clínicas electrónicas de los pacientes, incluido MILOU (un programa que almacena CTG electrónicamente).

Cálculos de tamaño y resistencia del material para los resultados primarios:

El tamaño del material se determina con el método de Kelsey con un nivel de significación del 5 % y una potencia del 80 %. Para una prueba más efectiva, nos gustaría establecer la proporción en 2:1 en el grupo control:Misodel®.

• Cesárea: Se estima relevante una diferencia del 2% (diferencia esperada del 20 al 22%). Necesitamos incluir 4150 partos inducidos en el grupo Misodel® y 8300 pacientes en el grupo control.
• Hiperestimulación: se estima relevante una diferencia en la frecuencia de taquisistolia en un 15% (40 a 55%). Necesitamos incluir 126 y 252 pacientes en el grupo Misodel® y control.
• Nacimiento dentro de las 24 horas: Se estima relevante una diferencia del 15%, donde los resultados serán los anteriores (40 a 55%): 126 y 252 pacientes por grupo.
• Estamos planeando incluir 140 mujeres inducidas en el grupo de Misodel® y 280 en el grupo de control. Después de la inclusión de 70 mujeres, los investigadores realizarán un análisis intermedio. Los investigadores no esperan ver ninguna diferencia significativa en CS.

Cronología:

La pauta para la inducción con Misodel® se implementará en Holbæk en noviembre de 2015. Se espera que la recopilación prospectiva de datos comience en noviembre de 2015 y finalice cuando se alcance el número de pacientes necesarios (según los cálculos del tamaño de la muestra), presumiblemente 1-2 años. Los cuestionarios de satisfacción del paciente serán elaborados y validados en mayo de 2015.

Financiamiento y conflictos de intereses:

No habrá costos adicionales por medicamentos o personal en el hospital de Holbæk. La financiación del estudio se solicitará con fondos públicos y privados, ninguno es pagado por ninguna compañía farmacéutica.

Lone Krebs, Morten Lebech y Lisbeth Jønsson declaran no tener conflictos de interés.

Datos:

Los datos serán recopilados y almacenados por Axelina Eriksson (AE) en Holbæk Sygehus, departamento de Ginecología y Obstetricia, en una oficina cerrada para internos en el departamento. Los cuestionarios se guardarán bajo llave en un cajón del que solo AE tiene la llave. Solo se accederá a los datos electrónicos personales cuando AE esté solo en la oficina, y la recopilación de información se almacenará en el sitio del equipo de inicio de sesión personal de AE. Se almacenará una llave USB de respaldo en el mismo cajón cerrado con llave, como los cuestionarios. Cuando los datos se procesen en la oficina, se anonimizarán y solo saldrán de la oficina después de la anonimización. El proyecto está programado para finalizar entre el 12 y el 17 de enero; todos los datos personales confidenciales se destruirán después.