Misodel ou Angusta pour le déclenchement du travail ?

Contexte L'incidence du travail induit au Danemark est passée de 12 % en 2000 à 25 % en 2014.

Cette augmentation est principalement due à une politique d'induction précoce chez les femmes ayant une grossesse prolongée censée réduire le risque de mort fœtale in utero. Les directives nationales ont été modifiées en 2012.

Objectif de l'étude Comparer un schéma posologique avec l'utilisation de 25 mcg de misoprostol peroral (Angusta®) à 200 mcg d'insert vaginal Misoprostol (Misodel®) dans une population de nullipares avec un col non mûr. Les régimes sont comparés en termes de technologie (efficacité et sécurité), d'organisation, d'économie et de satisfaction des patients.

Les patients:

Dans la région de Zeeland, il y a 6360 naissances par an, et parmi celles-ci 1636 (25%) naissances sont provoquées. Parmi les primipares, il y a eu 493 (29%) inductions en 2013. Le nombre couvre toutes les naissances provoquées, c'est-à-dire médicalement, par cathéter à ballonnet et amniotomie. À l'hôpital Holbæk (2013), 373 femmes ont été induites et parmi celles-ci 190 étaient primipares. À l'hôpital Næstved, le nombre d'inductions était de 393 et ​​177 étaient des primipares.

Régimes d'induction :

Il existe un certain nombre de régimes différents pour l'induction du travail. Lorsque le col de l'utérus n'est pas mûr, il existe un consensus général sur le fait que l'induction doit se faire soit avec des prostaglandines, soit avec un cathéter à ballonnet.

Un comité nommé par les régions danoises (RADS) a lancé en 2014 une recommandation pour l'utilisation des prostaglandines pour le déclenchement du travail.

Les recommandations sont résumées dans le tableau 1. Les recommandations concluent qu'Angusta® devrait être le traitement de première ligne pour le déclenchement du travail avec des prostaglandines.

Tableau 1 : Prostaglandines pour le déclenchement du travail Prostaglandine Nom commercial Approuvé dans les recommandations RADS du ministère de la santé Comprimés de misoprostol, 25 mcg Angusta® Non approuvé Recommandé : (2 h x 8) Dinoproston comprimé ou gel vaginal 3 mg Prostin® Minprostin® Approuvé Peut être utilisé : (6 h x 3) Comprimé vaginal de misoprostol 25 mcg Approuvé Peut être utilisé : (4 h x 4) Comprimés de misoprostol, 50 mcg Approuvé Peut être utilisé : (4 h x 4) Insert de misoprostol 200 mcg Misodel® Approuvé Non recommandé Insert de dinoproston 10 mg Propess® Approuvé Non recommandé

La qualité des preuves et la force des recommandations reposent sur la méthode d'évaluation GRADE (Grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Les conclusions sont principalement basées sur une analyse Cochrane de juin 2014.

Les conclusions de cette analyse étaient les suivantes :

• Le misoprostol oral est plus efficace que le placebo et entraîne un risque d'accouchement par césarienne plus faible que le dinoproston.
• Le misoprostol oral est tout aussi efficace lorsqu'il est administré par voie vaginale, mais augmente le risque d'un faible score d'Apgar et de saignements post-partum.

Récemment, les conclusions de l'analyse Cochrane ont été débattues. Il a été avancé que les preuves d'efficacité/d'équivalence sont basées sur des études où le misoprostol oral a été utilisé à des doses élevées (> 25 mcg), alors que les études qui ont conclu à un risque accru de complications utilisaient de petites doses.

Misodel® :

L'insert de misoprostol 200 mcg (Misodel®) est enregistré en Europe pour le déclenchement du travail. L'effet et la sécurité sont documentés dans des études américaines.

Une étude contrôlée randomisée publiée en 2008 a comparé un insert vaginal de 50 et 100 mcg de misoprostol à un insert vaginal de 10 mg de Dinoproston. Les deux critères de jugement principaux étaient la durée entre l'administration et l'accouchement et la fréquence des césariennes (CS). Il a été constaté que 100 mcg de misoprostol et 10 mg de dinoprostone avaient à peu près la même durée entre le début de l'induction et l'accouchement, tandis que 50 mcg de misoprostol présentaient une durée prolongée. Les fréquences de CS étaient les mêmes.

En 2011, les résultats d'un autre ECR ont été publiés, comparant l'insert vaginal de misoprostol de 100, 150 et 200 mcg. Il a été constaté que le groupe de 200 mcg a accouché dans les 25,8 heures pour les nullipares et 14 heures pour les femmes multipares. Le taux de CS a augmenté dans ce groupe, en raison de la fréquence cardiaque fœtale affectée, bien que non significative. Il n'y avait pas de différences dans les résultats néonatals. La tachysystolie (hyper-stimulation) était plus fréquente, mais moins a nécessité d'être stimulée par l'ocytocine (49%).

Un ECR de 2013 a comparé 200 mcg de misoprostol à libération lente à 10 mg d'insert de Dinoproston. Leurs résultats ont montré une durée d'accouchement plus courte (21,5 vs 32,8 heures), et la même fréquence de CS.

RADS n'a pas inclus Misodel® dans son analyse car ils n'ont trouvé aucun ECR qui ait étudié l'effet par rapport aux effets secondaires de Misodel® par rapport à d'autres régimes. Le contexte pour ne pas le recommander était qu'il semblait y avoir un risque élevé de tachysystolie avec des changements de CTG - bien que basé sur des dosages différents.

Le procès en cours :

Cette étude est conçue pour comparer 2 régimes différents pour l'induction du travail chez la nullipare avec un col de l'utérus non mûr par l'utilisation d'une évaluation des technologies de la santé médicale.

Les patients:

Critères d'inclusion : Primipare, col immature (score de Bishop < 4), âge gestationnel > 37+0 semaines avec une grossesse unique sans suspicion de retard de croissance fœtale (SGA défini comme un écart du poids à la naissance ≤ -22 %) et aucun antécédent de prétravail rupture des membranes (PROM). Pas de GDM.

Critères d'exclusion : AG < 37+0 semaines, multipare, grossesse multiple, placenta praevia, suspicion de SGA, PROM et GDM.

Méthodes Les services d'obstétrique de la région de Zélande ont élaboré une directive clinique pour Angusta® qui devrait être pleinement mise en œuvre dans les hôpitaux de Roskilde, Næstved et Nykøbing Falster en juin 2015. La ligne directrice est basée sur les recommandations du RADS.

Le département d'obstétrique de Holbæk a développé une autre ligne directrice où Misodel® est utilisé comme traitement de première ligne dans une population sélectionnée. Les femmes qui accouchent à Roskilde, Næstved et Holbæk sont comparables sur un certain nombre de paramètres (IMC, distance jusqu'à l'hôpital, tabagisme, fréquence des césariennes, accouchement à la tasse, etc.). Ces données sont déjà disponibles.

Le projet est basé sur une collecte prospective de données sur le travail induit à Roskilde, Næstved et Holbæk. Les enquêteurs recueilleront également les données correspondantes pour l'accouchement spontané à terme dans les trois différents départements.

Principaux résultats :

• Fréquence des césariennes.
• Fréquence de l'hyperstimulation, définie comme une tachysystolie avec > 5 contractions en 10 minutes sur une période de 30 minutes. CTG indéterminé ou anormal. pH du cuir chevelu < 7,20 ou pH du cordon ombilical < 7,10.
• Fréquence de livraison dans les 24 heures suivant l'induction.

Résultats secondaires :

• Délai entre l'induction et la livraison
• Livraison en journée (8h-19h)
• Nombre d'heures avec stimulation Syntocinon
• Utilisation du ballon-cathéter
• péridurale
• Nombre et durées des contacts avec la salle de travail
• Nombre d'explorations vaginales en travail actif
• Durée de la surveillance CTG
• Fièvre
• Frais de médicaments par induction (prostaglandines, syntocinon, ballon-cathéter)
• Expérience du patient (évaluée sur la base d'un questionnaire)
• Expérience de sage-femme (évaluée sur la base d'un questionnaire)
• Allaitement (questionnaire 3 mois après l'accouchement)

Analyses statistiques:

Les résultats seront comparés pour les deux départements avec le calcul du rapport de cotes (OR), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Il sera ajusté pour les facteurs de confusion tels que l'IMC, l'âge de la maternité, le poids à la naissance, l'âge gestationnel, l'indication d'induction par une analyse de régression logistique.

La source de données:

L'approbation des autorités de protection des données a été demandée. Outre les questionnaires, des informations seront disponibles à partir des dossiers électroniques des patients, y compris MILOU (un programme qui stocke les CTG électroniquement).

Calculs de la taille et de la résistance des matériaux pour les principaux résultats :

La taille du matériau est déterminée par la méthode de Kelsey avec un seuil de signification de 5 % et une puissance de 80 %. Pour un essai plus efficace, nous aimerions fixer le rapport à 2: 1 dans le groupe témoin: Misodel®.

• Césarienne : Une différence de 2 % est estimée pertinente (une différence attendue de 20 à 22 %). Il faut compter 4150 naissances provoquées dans le groupe Misodel® et 8300 patientes dans le groupe témoin.
• Hyperstimulation : une différence de fréquence si tachysystolie chez 15 % est estimée pertinente (40 à 55 %). Nous devons inclure 126 et 252 patients dans le groupe Misodel® et contrôle.
• Naissance dans les 24 heures : Une différence de 15 % est estimée pertinente, là où les résultats seront comme ci-dessus (40 à 55 %) : 126 et 252 patientes par groupe.
• Nous prévoyons d'inclure 140 femmes induites dans le groupe Misodel® et 280 dans le groupe témoin. Après l'inclusion de 70 femmes, les enquêteurs effectueront une analyse intermédiaire. Les enquêteurs ne s'attendent pas à voir des différences significatives dans le CS.

Calendrier:

La directive pour l'induction avec Misodel® sera mise en œuvre à Holbæk en novembre 2015. La collecte prospective de données devrait commencer en novembre 2015 et se terminer lorsque le nombre de patients nécessaires sera atteint (selon les calculs de la taille de l'échantillon), probablement 1 à 2 ans. Des questionnaires de satisfaction des patients seront élaborés et validés en mai 2015.

Financement et conflits d'intérêts :

Il n'y aura pas de frais supplémentaires pour les médicaments ou le personnel de l'hôpital de Holbæk. Le financement de l'étude sera demandé à partir de fonds privés et publics, aucun n'est payé par une société pharmaceutique.

Lone Krebs, Morten Lebech et Lisbeth Jønsson ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Données:

Les données seront collectées et stockées par Axelina Eriksson (AE) à Holbæk Sygehus, département de gynécologie et d'obstétrique, dans un bureau verrouillé pour les stagiaires du département. Les questionnaires seront enfermés dans un tiroir dont seul AE a la clé. Les données électroniques personnelles ne seront accessibles que lorsque AE est seul au bureau, et la collecte d'informations sera stockée sur le site d'équipe de connexion personnelle d'AE. Une clé USB de sauvegarde sera stockée dans le même tiroir verrouillé que les questionnaires. Lorsque les données sont traitées au bureau, elles seront anonymisées et ne quitteront le bureau qu'après anonymisation. Le projet devrait se terminer en 1/12-17 - toutes les données personnelles sensibles seront ensuite détruites.