Misodel ou Angusta para indução do parto?

Antecedentes A incidência de trabalho de parto induzido na Dinamarca aumentou de 12% no ano 2000 para 25% em 2014.

Este aumento deve-se principalmente a uma política de indução precoce em mulheres com gravidez prolongada que se espera diminuir o risco de morte fetal intra-uterina. As diretrizes nacionais foram alteradas em 2012.

Objetivo do estudo Comparar um regime com uso de 25 mcg de misoprostol peroral (Angusta®) a 200 mcg de Misoprostol de inserção vaginal (Misodel®) em uma população de nulíparas com colo do útero não amadurecido. Os regimes são comparados em termos de tecnologia (eficácia e segurança), organização, economia e satisfação do paciente.

Pacientes:

Na região da Zelândia, ocorrem anualmente 6.360 partos, sendo que destes 1.636 (25%) são partos induzidos. Entre as primíparas, houve 493 (29%) induções em 2013. O número abrange todos os partos induzidos, ou seja, medicamente, cateter-balão e amniotomia. No Holbæk Hospital (2013), 373 mulheres foram induzidas e, entre elas, 190 eram primíparas. No Hospital Næstved, o número de induções foi de 393 e 177 eram primíparas.

Regimes de indução:

Existem vários regimes diferentes de indução do parto. Quando o colo do útero não está amadurecido, há um consenso geral de que a indução deve ser com prostaglandinas ou um cateter balão.

Um comitê nomeado pelas regiões dinamarquesas (RADS) lançou em 2014 uma recomendação para o uso de prostaglandinas para indução do parto.

As recomendações estão resumidas na Tabela 1. As recomendações concluem que Angusta® deve ser o tratamento de primeira linha para indução do parto com prostaglandinas.

Tabela 1: Prostaglandinas para indução do parto Prostaglandina Nome comercial Aprovado nas recomendações do Ministério da saúde RADS Misoprostol comprimidos, 25 mcg Angusta® Não aprovado Recomendado: (2 h x 8) Dinoproston comprimido ou gel vaginal 3 mg Prostin® Minprostin® Aprovado Pode ser usado: (6 h x 3) Misoprostol comprimido vaginal 25 mcg Aprovado Pode ser usado: (4 h x 4) Misoprostol comprimidos, 50 mcg Aprovado Pode ser usado: (4 h x 4) Misoprostol insert 200 mcg Misodel® Aprovado Não recomendado Dinoproston insert 10 mg Propess® Aprovado Não recomendado

A qualidade da evidência e a força das recomendações são baseadas no método de avaliação GRADE (Classificação de Recomendações de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação).

As conclusões são baseadas em uma análise Cochrane de junho de 2014.

As conclusões desta análise foram:

• O Misoprostol oral é mais eficaz do que o placebo e leva a um menor risco de cesariana do que o dinoproston.
• O Misoprostol oral é igualmente eficaz quando administrado por via vaginal, mas aumenta o risco de baixo índice de Apgar e sangramento pós-parto.

Recentemente, as conclusões da análise Cochrane foram debatidas. Argumentou-se que a evidência de eficácia/equivalência é baseada em estudos onde o misoprostol oral foi usado em altas dosagens (>25 mcg), enquanto os estudos que concluíram um risco aumentado de complicações, usaram pequenas dosagens.

Misodel®:

O inserto de misoprostol 200 mcg (Misodel®) está registrado na Europa para a indução do parto. O efeito e a segurança estão documentados em estudos dos EUA.

Um estudo randomizado controlado publicado em 2008 comparou a inserção vaginal de 50 e 100 mcg de misoprostol com a inserção vaginal de 10 mg de Dinoproston. Os dois desfechos primários foram a duração da administração até o parto e a frequência de cesáreas (CS). Verificou-se que 100 mcg de misoprostol e 10 mg de dinoprostona tiveram aproximadamente a mesma duração desde o início da indução até o parto, enquanto 50 mcg de misoprostol mostraram uma duração prolongada. As frequências de CS foram as mesmas.

Em 2011, foram publicados os resultados de outro RCT, comparando a inserção vaginal de misoprostol de 100, 150 e 200 mcg. Verificou-se que o grupo de 200 mcg deu à luz em 25,8 horas para nulíparas e 14 horas para mulheres multíparas. A frequência de SC foi aumentada neste grupo, devido à frequência cardíaca fetal afetada, embora não significativa. Não houve diferenças no resultado neonatal. Taquissistoli (hiperestimulação) foi mais frequente, mas menos precisou ser estimulado com ocitocina (49%).

Um RCT de 2013 comparou 200 mcg de misoprostol de liberação lenta com 10 mg de Dinoproston insert. Seus resultados mostraram uma menor duração até o parto (21,5 vs 32,8 horas) e a mesma frequência de CS.

A RADS não incluiu o Misodel® em sua análise, pois não encontrou nenhum RCT que investigou o efeito versus efeito colateral do Misodel® em comparação com outros regimes. O pano de fundo para não recomendá-lo foi que parecia haver um alto risco de taquissistolia com alterações de CTG - embora com base em diferentes dosagens.

O julgamento atual:

Este estudo foi elaborado para comparar 2 regimes diferentes de indução do parto em nulíparas com colo do útero não amadurecido por meio de uma avaliação de tecnologia médica em saúde.

Pacientes:

Critérios de inclusão: Primípara, colo do útero imaturo (pontuação de Bishop < 4), idade gestacional > 37+0 semanas com gestação única sem suspeita de retardo do crescimento fetal (PIG definida como desvio de peso ao nascer ≤-22%) e sem história de pré-parto Ruptura de membranas (RPM). Sem GDM.

Critérios de exclusão: IG < 37+0 semanas, multípara, gravidez múltipla, placenta prévia, suspeita de PIG, RPM e DMG.

Métodos Os departamentos obstétricos da região da Zelândia elaboraram uma diretriz clínica para o Angusta® que deverá ser totalmente implementada nos Hospitais de Roskilde, Næstved e Nykøbing Falster em junho de 2015. A diretriz é baseada nas recomendações da RADS.

O departamento de Obstetrícia em Holbæk desenvolveu outra diretriz onde o Misodel® é usado como tratamento de primeira linha em uma população selecionada. As mulheres que dão à luz em Roskilde, Næstved e Holbæk são comparáveis ​​em vários parâmetros (IMC, distância até o hospital, tabagismo, frequência de cesáreas, parto com xícara, etc.). Esses dados já estão disponíveis.

O projeto é baseado em uma coleta prospectiva de dados para trabalho de parto induzido em Roskilde, Næstved e Holbæk. Os investigadores também coletarão dados correspondentes para parto espontâneo a termo nos três departamentos diferentes.

Resultados primários:

• Frequência de cesariana.
• Frequência de hiperestimulação, definida como taquissistolia com > 5 contrações em 10 minutos durante um período de 30 minutos. CTG indeterminado ou anormal. Couro cabeludo-pH < 7,20 ou cordão umbilical pH < 7,10.
• Frequência de entrega dentro de 24 horas após a indução.

Resultados secundários:

• Tempo desde a indução até o parto
• Entrega durante o dia (08:00-19:00)
• Número de horas com estimulação Syntocinon
• Uso de cateter balão
• Epidural
• Números e durações de contato com a ala de trabalho de parto
• Número de explorações vaginais em trabalho de parto ativo
• Duração do monitoramento CTG
• Febre
• Despesas com medicamentos por indução (prostaglandinas, sintocina, cateter-balão)
• Experiência do paciente (avaliada com base em questionário)
• Experiência da parteira (avaliada com base em questionário)
• Amamentação (questionário 3 meses após o parto)

Análise estatística:

O resultado será comparado para os dois departamentos com cálculo de Odds Ratio (OR), com intervalos de confiança (IC) de 95%.

Haverá ajuste para fatores de confusão como IMC, idade materna, peso ao nascer, idade gestacional, indicação de indução por análise de regressão logística.

Fonte de dados:

A aprovação das autoridades de proteção de dados foi solicitada. Além dos questionários, estarão disponíveis informações de prontuários eletrônicos, incluindo o MILOU (programa que armazena CTG eletronicamente).

Cálculos de tamanho e resistência do material para os resultados primários:

O tamanho do material é determinado pelo método de Kelsey com nível de significância de 5% e poder de 80%. Para um teste mais eficaz, gostaríamos de definir a proporção em 2:1 no grupo controle:Misodel®.

• Cesariana: Estima-se que uma diferença de 2% seja relevante (diferença esperada de 20 a 22%). Precisamos incluir 4.150 partos induzidos no grupo Misodel® e 8.300 pacientes no grupo controle.
• Hiperestimulação: estima-se que seja relevante uma diferença na frequência de taquissistolia em 15% (40 a 55%). Precisamos incluir 126 e 252 pacientes no grupo Misodel® e controle.
• Nascimento em 24 horas: Estima-se que seja relevante uma diferença de 15%, onde os resultados serão os seguintes (40 a 55%): 126 e 252 pacientes por grupo.
• Estamos planejando incluir 140 mulheres induzidas no grupo Misodel® e 280 no grupo controle. Após a inclusão de 70 mulheres, os investigadores realizarão uma análise interina. Os investigadores não esperam ver nenhuma diferença significativa no CS.

Linha do tempo:

A diretriz para indução com Misodel® será implementada em Holbæk em novembro de 2015. Espera-se que a coleta prospectiva de dados seja iniciada em novembro de 2015 e concluída quando o número de pacientes necessários for atingido (de acordo com os cálculos do tamanho da amostra), presumivelmente em 1-2 anos. Questionários para satisfação do paciente serão elaborados e validados em maio de 2015.

Financiamento e conflitos de interesses:

Não haverá custos adicionais para medicamentos ou pessoal no hospital de Holbæk. O financiamento para o estudo será solicitado a partir de fundos privados e públicos, nenhum deles pago por nenhuma empresa farmacêutica.

Lone Krebs, Morten Lebech e Lisbeth Jønsson declaram não haver conflitos de interesse.

Dados:

Os dados serão coletados e armazenados por Axelina Eriksson (AE) em Holbæk Sygehus, departamento de Ginecologia e Obstetrícia, em um escritório fechado para internos do departamento. Os questionários serão trancados numa gaveta da qual apenas a AE tem a chave. Os dados eletrônicos pessoais só serão acessados ​​quando AE estiver sozinho no escritório, e a coleta de informações será armazenada no site da equipe de login pessoal dos AEs. Uma chave USB de backup será armazenada na mesma gaveta trancada que os questionários. Quando os dados forem processados ​​no escritório, eles serão anonimizados, e só sairão do escritório após a anonimização. O projeto está programado para terminar em 12-17/01 - todos os dados pessoais confidenciais serão destruídos posteriormente.