腎移植後の骨および心血管疾患

バックグラウンド。 慢性腎臓病 (CKD) は、世界中で何百万人もの人々に影響を与えています。 心血管 (CV) イベントは、CKD 患者の死亡リスクの 50% 以上を引き起こし、45 歳未満の若い患者では相対的な超過死亡率が観察されます。 腎機能の低下は、生化学的パラメーター (カルシウム、リン、PTH、およびビタミン D レベル) の変化とミネラル代謝の障害を引き起こし、これはさまざまな骨障害 (骨代謝回転、ミネラル化、およびボリュームに関連する) につながります。骨格石灰化。 CKD のどの段階の骨疾患も、CV 罹患率と関連しています。 この骨と血管の間のクロストークは、CKD-ミネラルおよび骨障害 (CKD-MBD) として知られる全身性症候群を構成します。これは、この疾患で観察される非常に高い死亡率の主要な非伝統的危険因子の 1 つと考えられています。 .

CKD-MBD は、次の 4 つの主要な組織学的グループに分類されます (代謝回転、石灰化、および容積の観点から)。無力骨疾患（正常な石灰化と骨量の減少を伴う低代謝疾患）;骨軟化症（ミネラル化が減少し、骨量が正常または高い低代謝回転疾患）;および混合性腎性骨異栄養症（骨形成の増加を伴うまたは伴わない石灰化の減少）。

腎移植は、確立されたステージ 5 の CKD に対する最適な治療法です。 尿毒症が改善されたとしても、移植後の MBD は頻繁に発生し、既存の CKD-MBD、移植後の腎機能障害の影響、および免疫抑制の影響と結果を反映しています。 CKD-MBD の移植患者は生活の質が低下しており、骨の痛み、骨折、心血管イベントのために医療支援が必要です。 実際、心血管疾患は依然として腎移植後の主要な死因であり、一般人口のリスクを依然として倍増させています。

CKD 関連骨疾患の診断のゴールド スタンダードは、高価で侵襲的な処置である骨生検です。 骨疾患の非侵襲的マーカーは現在、腎性骨異栄養症の鑑別診断を可能にするのに十分な特異性と感度を欠いています。 新しいバイオマーカーが必要であり、FGF23 やスクレロスチンなどの骨細胞由来の因子が有望な答えです。

FGF23 は、ビタミン D のサプレッサーであるリン酸尿ホルモンとして作用し、副甲状腺ホルモン (PTH) に対して何らかの非合意効果をもたらします。 FGF23 には特定の受容体がありますが、その機能の大部分を実行するには補因子である klotho タンパク質が必要です。 CKD の血清クロトー レベルは低く、FGF23 活性に対する耐性に影響を与えます。 移植患者に何が起こるかは、まだ完全には理解されていません。いくつかの研究では、移植環境におけるこれらの要因によって媒介される内皮機能障害および心血管疾患が指摘されています。 その上、移植片の損失と死亡率は、FGF23 の高い血清レベルと骨ミネラル密度の損失に関連していましたが、組織学的骨疾患との関係は不明です。

スクレロスチンは、骨細胞の SOST 遺伝子の糖タンパク質産物であり、骨代謝の負の調節因子として機能します。 さまざまな観察結果から、CKD 患者のスクレロスチン血清レベルが高いことが示されているため、腎性骨異栄養症におけるその潜在的な役割が示されています。 スクレロスチンの血清レベルと、腎移植患者における骨代謝回転、骨芽細胞数および機能の組織形態計測パラメータとの間の相関関係は、まだ知られていない。 心血管疾患および死亡率に対する高スクレロスチン レベルの影響はまだ決定されていません。

スクレロスチン レベルと透析患者の CV 死亡率に関する研究には一貫性がありません。 腎移植患者における研究は不足しています。

目的。 研究者らは、骨疾患の新しい骨細胞由来のバイオマーカーである FGF23 (および klotho) とスクレロスチンと、ベースライン時および移植後 1 年間の骨の組織学的変化および CV イベントとの関係を研究します。 関連性が見出される場合、CKD-MBD の予測因子としてのバイオマーカーの性能が決定されます。 このスコアは透析患者に対してのみ検証されるため、非造影 CT を使用すると、腎移植の母集団で Adragão スコアを検証できます。 冠動脈石灰化スコアと患者の人口統計学的特徴との間の可能な相関関係を研究します。 FGF23、クロトー、エスクレロスチン、PTH、カルシウム、リン、カルシウム x リン、マグネシウム、LDL-コレステロール、アルブミンの実験室レベル (T0 と T1 の両方)、骨代謝回転、石灰化と体積 (T0 と T1 の両方)、および1年後のDXA結果。 これらの知見から、腎移植患者における血管石灰化の潜在的な新しい危険因子と、この現象の潜在的な病態生理学的メカニズムの発見を試みます。

方法。 デノボ腎移植患者の便利な連続サンプルの前向きコホート研究。

募集時には、CKDの病因、糖尿病の存在、高血圧症、副甲状腺機能亢進症、肝炎ウイルス、女性の排卵状態（閉経の有無）、積極的な移植前投薬（ビタミンD類似体、カルシウム模倣薬、およびリン酸塩に重点を置いて）に関するデータが収集されます。バインダー)、心エコー検査 (M モードおよび 2D)、血管石灰化の Teresa Adragão スコア (手と骨盤の X 線)、HLA 表現型とミスマッチ、ドナー データ (年齢、性別、死因)、冷虚血時間。

患者は1年間追跡され、その間、データは免疫抑制レジメン（累積投与量）、CVイベント（心筋梗塞、うっ血性心不全、不整脈）、骨折、拒絶反応エピソード、移植片喪失（およびその原因）について記録されます。および死亡（CV［致命的な心筋梗塞、突然死および致命的なうっ血性心不全］、感染症、悪性腫瘍またはその他）。 フォローアップの最後に、心エコー図 (M モードおよび 2D) と血管石灰化のスコアリングが実行されます。

血清クレアチニン、尿素、イオノグラム、尿酸、カルシウム、リン、マグネシウム、および骨アルカリホスファターゼは、標準的な方法を使用して評価されます。 ＰＴＨは、第２世代アッセイ（Ｉｍｍｕｌｉｔｅ ２０００；Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ、カリフォルニア州ロサンゼルス）を使用して免疫化学発光によって測定される。 ビタミン D [25(OH)D および 1,25(OH)2D] は、IDS (ボルドン、英国) が提供するラジオイムノアッセイで測定されます。

各患者に 2 回の骨生検が提案されます (腎移植手順の直前、すでに全身麻酔下、および移植後約 12 か月後、局所麻酔下)。 骨生検は、手動穿刺による 7G トロカール (Osteobell T) を使用して行われます。 骨片を処理した後 (固定、脱水、メタクリル酸メチル含浸)、通常の染色が使用されます: フォン コッサ、ゴールドナー トリクローム、酸性ホスファターゼ (破骨細胞の選択的染色)、およびパール。 皮質骨は、海綿骨とは別に評価されます。 皮質骨の体積と皮質の厚さが測定されます。 骨生検について説明します。骨のリモデリングと細胞活性化の程度（特定のスコア）。鉱化作用の有効性;可能な金属堆積物の定量化。 骨形成速度とミネラル沈着速度を評価するために、患者は、2回目の骨生検の前に、1か月と1週間、3日間、12/12時間、テトラサイクリン塩酸塩500mgを処方されます。 1回目と2回目の骨生検の前にドナー移植。

骨生検の同じ時点 [0 日目 (移植前) とほぼ 12 か月目] で、FGF23 の血清レベル、およびその補因子である Klotho とスクレロスチンが当院の免疫学研究室で測定されます。メーカーの指示。 Ｃ末端ＦＧＦ２３は、サンドイッチＥＬＩＳＡ（Ｉｍｍｕｎｏｔｏｐｉｃｓ、カリフォルニア州サンクレメント）によって測定される。 Alfa-klotho は ELISA (IBL America, MN, USA) で測定されます。 スクレロスチンは、96 ウェルの免疫捕捉 ELISA である TECO スクレロスチン EIA キット (Sissach、スイス) によって評価されます。

移植前後の骨生検の比較は、対応のある t 検定 (スコアを比較する場合) または対応のあるマクネマー検定 (スコアをカテゴリ変数に切り替えた後) によって評価されます。 年齢、性別、糖尿病、免疫抑制レジメンおよび/またはその累積投与量、および腎機能について調整された多変量解析が実行され、疾患の種類と重症度の独立した危険因子が特定されます。 女性の場合、閉経は骨量の影響修飾因子と見なされます。

正規分布を仮定して、移植前および移植後の FGF23、Klotho、およびスクレロスチン間の比較は、対応のある t 検定によって行われます。 FGF23、クロトー、スクレロスチンのレベルと、2 つの時点での人口統計データおよび生化学的パラメーターとの関連性も、該当する場合はいつでも、t 検定、ピアソン検定、および線形回帰でアクセスできます。 交絡因子（年齢、性別、糖尿病、PTH、腎機能、免疫抑制レジメン）を制御するために、多変量解析が実行されます。 FGF23、Klotho、およびスクレロスチンと、骨代謝回転、石灰化、および体積との関連性は、回帰モデルを使用して調査されます。 FGF23 またはスクレロスチンの CV の健康に対する潜在的な効果は、回帰モデルを使用して調査されます。

我々は、移植後の腎患者における血管石灰化についても研究することを提案しています。 このために、2 つの異なる方法で血管の石灰化を評価します。

• 0 日目とほぼ 12 か月目の Teresa Adragão スコアによる血管石灰化の評価のための骨盤と手の単純 X 線。
• Agatston法(26)を使用して定量化された低放射線被ばく技術での非造影CTは、腎移植のほぼ15ヶ月後に実施された。