Doenças Ósseas e Cardiovasculares Após Transplante Renal

FUNDO. A doença renal crônica (DRC) afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Os eventos cardiovasculares (CV) representam mais de 50% do risco de mortalidade em pacientes com DRC, e o excesso relativo de mortalidade é observado em pacientes mais jovens, abaixo de 45 anos de idade. A diminuição da função renal levou a alterações nos parâmetros bioquímicos (níveis de cálcio, fósforo, PTH e vitamina D) e metabolismo mineral perturbado, que se traduz em diferentes distúrbios ósseos (relacionados com a remodelação óssea, mineralização e volume) e todos estes estão associados a extra- calcificações esqueléticas. A doença óssea em qualquer estágio da DRC está associada à morbidade CV. Essa interação entre osso e vasos constitui uma síndrome sistêmica conhecida como CKD-mineral and bone disorder (CKD-MBD), que é considerada um dos principais fatores de risco não tradicionais para a taxa de mortalidade extremamente alta observada nessa doença .

A DMO-DRC é classificada em quatro grandes grupos histológicos (em termos de turnover, mineralização e volume): doença óssea hiperparatireoidiana (doença de alto turnover, com mineralização normal e volume variável); doença óssea adinâmica (doença de baixo turnover, com mineralização normal e volume ósseo diminuído); osteomalácia (doença de baixo turnover, com mineralização reduzida e com volume ósseo normal ou elevado); e osteodistrofia renal mista (mineralização reduzida com ou sem formação óssea aumentada).

O transplante renal é o tratamento de escolha para a DRC em estágio 5 estabelecida. Mesmo com a correção da uremia, a DMO pós-transplante é frequente e reflete a DMO-DRC pré-existente, os efeitos da disfunção renal após o transplante e os efeitos e consequências da imunossupressão. Pacientes transplantados com DMO-DRC apresentam qualidade de vida reduzida e necessitam de assistência médica para dores ósseas, fraturas e eventos CV. De fato, a doença cardiovascular continua sendo a principal causa de morte após o transplante renal, ainda dobrando o risco da população em geral.

O padrão-ouro para o diagnóstico de doença óssea associada à DRC é a biópsia óssea, um procedimento caro e invasivo. Marcadores não invasivos de doença óssea atualmente carecem de especificidade e sensibilidade suficientes para permitir o diagnóstico diferencial de osteodistrofia renal. Novos biomarcadores são necessários e fatores derivados de osteócitos, como FGF23 e esclerostina, são respostas promissoras.

O FGF23 atua como um hormônio fosfatúrico, um supressor da vitamina D e tem algum efeito não consensual sobre o hormônio da paratireoide (PTH). O FGF23 tem um receptor específico, mas precisa de um cofator, a proteína klotho, para realizar a maioria de suas funções. Os níveis séricos de klotho na DRC são baixos, influenciando a resistência à atividade do FGF23. O que acontece em pacientes transplantados ainda não é totalmente compreendido; alguns estudos apontaram para disfunção endotelial e doença cardiovascular mediada por esses fatores no contexto do transplante. Além disso, a perda do enxerto e a mortalidade foram relacionadas com níveis séricos elevados de FGF23 e com perda de densidade mineral óssea, mas sua relação com doença óssea histológica é desconhecida.

A esclerostina é um produto glicoprotéico do gene SOST nos osteócitos e atua como um regulador negativo do metabolismo ósseo. Várias observações mostraram que os pacientes com DRC têm altos níveis séricos de esclerostina, portanto, seu papel potencial na osteodistrofia renal. A correlação entre os níveis séricos de esclerostina e parâmetros histomorfométricos de remodelação óssea, número de osteoblastos e função em pacientes transplantados renais ainda não é conhecida. O impacto dos altos níveis de esclerostina na doença CV e na mortalidade ainda não foi determinado.

Estudos relacionando níveis de esclerostina com mortalidade CV em pacientes em diálise são inconsistentes. Faltam estudos em pacientes transplantados renais.

MIRA. Os pesquisadores estudarão a relação dos novos biomarcadores derivados de osteócitos de doença óssea, FGF23 (e klotho) e esclerostina, com alterações histológicas ósseas e eventos CV no início e um ano após o transplante. Se for encontrada uma associação, será determinado o desempenho dos biomarcadores como preditores de CKD-MBD. A TC sem contraste permitirá validar o escore de Adragão em uma população de transplantados renais, já que esse escore só é validado para pacientes em diálise. Estudaremos possíveis correlações entre o escore de calcificação da artéria coronária e as características demográficas dos pacientes; níveis laboratoriais de FGF23, klotho, esclerostina, PTH, cálcio, fósforo, cálcio x fósforo, magnésio, LDL-colesterol e albumina (ambos em T0 e T1), renovação óssea, mineralização e volume (ambos em T0 e T1) e Resultados DXA em 1 ano. A partir desses achados, tentaremos descobrir potenciais novos fatores de risco para calcificações vasculares em pacientes transplantados renais e possíveis mecanismos fisiopatológicos para esse fenômeno.

MÉTODOS. Estudo de coorte prospectivo de uma amostra consecutiva de conveniência de pacientes transplantados renais de novo.

No recrutamento, serão coletados dados sobre etiologia da DRC, presença de diabetes, hipertensão, hiperparatireoidismo, vírus da hepatite, estado de ovulação da mulher (menopausa ou não), medicação pré-transplante ativa (com ênfase em análogos da vitamina D, calcimiméticos e fosfato ligantes), ecocardiografia (modo M e 2D), escore Teresa Adragão de calcificações vasculares (radiografias de mãos e pelve), fenótipo HLA e mismatches, dados do doador (idade, sexo, causa da morte), tempo de isquemia fria.

Os pacientes serão acompanhados por 1 ano, durante o qual serão registrados dados sobre regimes imunossupressores (doses cumulativas), eventos CV (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia), fraturas, episódios de rejeição, perda de enxerto (e sua causa), e morte (CV [infarto do miocárdio fatal, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva fatal], infecção, malignidade ou outro). Ao final do seguimento será realizado ecocardiograma (modo M e 2D) e pontuação das calcificações vasculares.

Creatinina sérica, uréia, ionograma, ácido úrico, cálcio, fósforo, magnésio e fosfatase alcalina óssea serão avaliados usando métodos padrão. O PTH será medido por imunoquimiluminescência usando um ensaio de segunda geração (Immulite 2000; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angels, CA). A vitamina D [25(OH)D e 1,25(OH)2D] será medida com radioimunoensaio fornecido pela IDS (Boldon, Reino Unido).

Duas biópsias ósseas são propostas para cada paciente (logo antes do procedimento de transplante renal, já sob anestesia geral, e cerca de 12 meses após o transplante, com anestesia local). As biópsias ósseas serão feitas com trocarte 7G (Osteobell T), por punção manual. Após o processamento do fragmento ósseo (fixação, desidratação e impregnação com metilmetacrilato), serão utilizadas as colorações de rotina: von Kossa, tricrômico de Goldner, fosfatase ácida (coloração seletiva de osteoclastos) e Perls. O osso cortical será avaliado separadamente do osso trabecular. O volume do osso cortical e a espessura cortical serão medidos. As biópsias ósseas serão descritas para: remodelação óssea e grau de ativação celular (escore específico); eficácia da mineralização; quantificação de possíveis depósitos metálicos. Para avaliação da taxa de formação óssea e taxa de deposição mineral, será prescrito ao paciente cloridrato de tetraciclina, 500mg, 12/12 horas por três dias, um mês e uma semana antes da 2ª biópsia óssea ou, no caso de transplante de doador, antes da 1ª e 2ª biópsia óssea.

No mesmo momento das biópsias ósseas [no dia 0 (pré-transplante) e próximo ao mês 12] os níveis séricos de FGF23, e seu cofator Klotho, e esclerostina serão medidos no laboratório de imunologia de nosso hospital, de acordo com o instruções do fabricante. O FGF23 C-terminal será medido por ELISA sanduíche (Immunotopics, San Clement, CA). Alfa-klotho será medido por ELISA (IBL America, MN, EUA). A esclerostina será avaliada pelo kit TECO Sclerostin EIA, que é um ELISA de captura imunológica de 96 poços (Sissach, Suíça).

As comparações entre biópsias ósseas antes e depois do transplante serão avaliadas pelo teste t pareado (se comparar os escores) ou pelo teste pareado de McNemar (após trocar os escores por variáveis ​​categóricas). Análise multivariada ajustada para idade, sexo, diabetes, regimes imunossupressores e/ou suas doses cumulativas e função renal será realizada para identificar fatores de risco independentes para o tipo e gravidade da doença. Nas mulheres, a menopausa será considerada como um modificador de efeito do volume ósseo.

As comparações entre FGF23, Klotho e esclerostina pré e pós-transplante serão feitas por teste t pareado, assumindo distribuição normal. As associações entre os níveis de FGF23, Klotho e esclerostina com dados demográficos e parâmetros bioquímicos nos dois momentos também serão acessadas com teste t, com teste de Pearson e regressão linear, quando aplicável. Uma análise multivariada será executada para controlar fatores de confusão (idade, sexo, diabetes, PTH, função renal, regimes imunossupressores). Associações entre FGF23, Klotho e esclerostina com remodelação óssea, mineralização e volume serão exploradas com modelos de regressão. Os efeitos potenciais do FGF23 ou esclerostina na saúde CV serão explorados usando modelos de regressão.

propomos estudar também calcificações vasculares em pacientes renais pós-transplante. Para isso, avaliaremos as calcificações vasculares por dois métodos diferentes:

• Radiografia simples de pelve e mãos para avaliação de calcificações vasculares pelo escore de Teresa Adragão no dia 0 e próximo aos 12 meses.
• TC sem contraste em técnica de baixa exposição à radiação, quantificada pelo método de Agatston(26), realizada cerca de 15 meses após o transplante renal.